自治会活動保険事故受付票

FAX送信用
自治会活動保険　事故受付票
損保ジャパン日本興亜
三重火災新種保険金サービス課
自治会活動保険担当者行
FAX　059-226-1838
TEL　059-226-4996
送信日　年　月　日
フリガナ
自治会名
ご報告者名
ご自宅電話番号
ご報告者
連絡先
自治会長様名
※よろしければ連絡の取りやすい携帯番号をご記入下さい。
（〒　－　）
住所
保険金請求書一式の送付先
氏名
●お怪我の事故の場合
AM
事故日平成　年　月　日　時　分頃
PM
事故
場所
事
故
の
内
容
都　道
府　県
事
故
状
況
（〒　－　）
住所
お怪我を
された方
ご連絡先（TEL)
ﾌﾘｶﾞﾅ
性
別
氏名
お怪我の内容
種
類
骨
折
脱
臼
捻
挫
切
傷
医療機関名
打
撲
火
傷
生年月日/ご年齢年　月　日生
男・女
腱
断
裂
そ（
の　他　）
（　歳）
部
位
傷
病
名
電話番号
●賠償の事故の場合
事故日
事故
場所
事
故
の
内
容
AM
平成　年　月　日　時　分頃
PM
都　道
府　県
（※どなたがどなたに対してどのような事故で賠償責任を負ったか。）
事
故
状
況
（〒　－　）
住所
賠償の
相手先
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
ご連絡先（TEL)

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