⑤ FAX送信用・書類提出用 【傷害保険事故通知届】 記入日 平成 年 月 日 センシュメイ 選手名 生年月日 平成 年 月 日 学年 保護者氏名 傷病名（足首、膝などの箇所も記入） 事故の場所・状況 記入例：道都大学サッカー場でサッカーの練習中、選手との接触により捻挫した。など 病院名（複数ある場合は全て記入） 事故の年月日 平成 年 月 日 治療日数（見込み） 入院 日 通院 日 個人情報について お客様よりご提供いただく個人情報はDOHTOJrユースが運営のおきまして、緊急時のおける連携業務を含めた、サッカー指導の提供（連絡文書の送付、 大会参加のためのメンバー登録等の名簿作成等）のために使用いたします。 なお、いただきました個人情報のご確認、ご相談等のお問い合わせはＮＰＯ法人北広島スポーツクラブ事務局までお申し出下さい。 DOHTOJrユース FAX：011-372－1870 指導者記入欄 会員番号： 指導者受理印： 月 日
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