⑤　FAX送信用・書類提出用
【傷害保険事故通知届】
記入日　平成　年　月　日
センシュメイ
選手名
生年月日　平成　年　月　日
学年
保護者氏名　傷病名（足首、膝などの箇所も記入）
事故の場所・状況
記入例：道都大学サッカー場でサッカーの練習中、選手との接触により捻挫した。など
病院名（複数ある場合は全て記入）
事故の年月日　平成　年　月　日
治療日数（見込み）
入院　日
通院
日
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指導者受理印：　月　日