別記様式第３号（要綱第７条関係） 平成 年度社会福祉法人米原市社会福祉協議会 地域福祉活動支援事業費補助金交付請求書 平成 年 月 日 社会福祉法人米原市社会福祉協議会 会 長 吉 田 正 子 様 住 所 氏 名 申請者 印 （自治会名： ） 平成 年 月 日付け米社協第 号で交付の決定の通知があった平成 年度 社会福祉法人米原市社会福祉協議会地域福祉活動支援事業費補助金を、下記のとおり交付さ れるよう、社会福祉法人米原市社会福祉協議会地域福祉活動支援事業費補助金交付要綱第７ 条の規定により請求します。 請求金額 金 円 「内訳」 １．福祉のまちづくり（地域福祉）事業 円 （※１，０００円×回数） 補助基本額 加算額 （※１，０００円×回数） ２．ふれあいいきいきサロンの開催 （子どもと の交流） 加算額 （※１，０００円×回数） （訪問・見 守り） ３．福祉懇談会の開催 総 振込先口座番号 フリガナ 振込先口座名義 円 円 円 額 振込先金融機関名 （支店名） 円 円
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