(有)京都共済サービス(経由) ＦＡＸ 075-682-8796 損保ジャパン日本興亜株式会社 京都火災新種保険金サービス課 行 年 月 日 所属所 事故受付者 TEL - - 所得補償保険事故受付票 受付日時 年 月 日 時 分 証券番号 9 1 1 ＿ 1 0 N 8 5 3 契約者名 京都府市町村職員共済組合 代理店 京都共済サービス ( F0141-000 ) 主な特約 被保険者名 生年月日 様 精神障害拡張補償特約 天災危険補償特約 T・S・H 年 月 日 組合員名 様 所属所番号 事故受付票 記入者名 新・団体医療保険 様 加入の有無 組合員証番号 保険会社からお客様への連絡先・請求書類の送付先 氏名 住所 TEL 〒 ● 状況 仕事ができなくなった日 年 月 日 職場への復帰日(予定) 年 月 日 ● おケガの場合 ケガをした日 年 月 日 原因 ＜ケガの状況・病状・その部位など＞ および 状況 傷病名 ● ご病気の場合 発病した日 疾病名 所得補償保険 種目 年 月 日 あり ・ なし
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