告知事項Ｂ 健康状態についての質問（告知事項） ＊「申込日」とは、生協が加入申込書を受け付けた日（郵送の場合は消印日、消印がない場合は到着日）です。 ＊「入院」には、検査入院、教育入院を含みますが、正常分娩による入院は除きます。 ＊「⼿術」には、切開術、切除術の他に内視鏡による⼿術や放射線治療も含みます。ただし、健康保険適⽤外の美容整形の⼿ 術は含みません。 ＊「がん（悪性新生物）」には、白血病や肉腫などを含みますが、上皮内新生物は含みません。 申込日当日における健康状態について、「①いいえ」または「②はい」でお答えください。 1 2 現在、入院中ですか？ ① いいえ ※申込日当日の入院および退院の場合も「②はい」になります。 ② はい 現在、医師から、入院または手術をすすめられていますか？ ① いいえ ※入院または⼿術について、「実施が本人や家族の判断にまかせられている場合」も「②はい」になります。 ② はい 過去５年以内に、つぎの病気により、医師の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を受けたことが ありますか？ がん（悪性新生物） 脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 脳動脈瘤 狭心症 心筋梗塞 心臓 ３ 弁膜症 先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍 心室頻拍 心房細動 心房粗動 脂肪肝 肝硬変 肝炎 肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害 糖尿病 高血圧症 統合失調症 アルコール依存症 薬物 ① いいえ ② はい 依存症 ※健康診断、人間ドック、がん検診などで上記の病気と診断された場合も「②はい」になります。 過去１年以内に、病気やケガで、医師による検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を受けたことが ありますか？ ４ ※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。 ① いいえ 「軽度の病気やケガ」の対象となる傷病について ② はい ※診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院の必要がないと医師から伝 えられている場合は「①いいえ」になります。 過去１年以内に、健康診断、⼈間ドック、がん検診、妊婦健診、乳幼児健診などで異常を指摘され、 「再検査」「精密検査」「治療が必要」などの診断を受けたことがありますか？ ５ ※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。 ① いいえ 「軽度の病気やケガ」の対象となる傷病について ② はい ※再検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治療、 薬の処⽅、通院の必要がないと医師から伝えられている場合は「①いいえ」になります。 ⼥性の⽅のみお答えください。 現在、妊娠中で、かつ、妊娠に関して、健康保険適⽤の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を受 けていますか？ 6 [健康保険適⽤の例] 貧血やつわりなどによる薬の処⽅ 切迫流産 切迫早産 ⼦宮頸管無⼒症 妊娠高血圧症候群 妊娠 ① いいえ ② はい 糖尿病 など ※処⽅されている薬が便秘、湿疹、あせも、乾燥肌に対する薬のみの場合は「①いいえ」になります。 7 8 入院特約の付帯を希望する⼥性の⽅のみお答えください。 ① いいえ 過去５年以内に、帝王切開を受けたことがありますか？ ② はい 現在、左右の両眼の視⼒（メガネ・コンタクトレンズを使⽤して最⼤に矯正した後の視⼒）の合計が ① いいえ 0.6未満ですか？ ② はい 40歳以上の⽅のみお答えください。 9 現在、公的介護保険制度における要介護の認定を受けていますか？または、要介護の認定を申請中 ① いいえ ですか？ ※要介護認定に該当する状態であると医師から指摘されている場合も「②はい」になります。 ② はい ■1〜5 「②はい」の場合は【表イ：条件付でご加入できる病気】をご確認ください。 【表イ】以外の病気やケガで「②はい」となる場合はご加入できません。 ■6 「②はい」の場合はご加入できません。 ■7〜8 「②はい」の場合は別冊※【詳しい健康状態について】をご提出ください。 ※【詳しい健康状態について】は詳しくはご加入の生協までお問い合わせ下さい。 ■9 「②はい」の場合はご加入できません。 ※10は回答不要の項目です。 【表イ：条件付でご加入できる病気】健康状態についての質問（告知事項）の「１」〜「５」の各回答が、下記の病気のみによっ て「②はい」となる場合は、別冊【詳しい健康状態について】をご提出ください。下記以外の病気やケガで「②はい」となる場合は、 ご加入できません。 告知事項「１」「２」 「４」「５」 ⼦宮筋腫 告知事項「４」「５」 痔 告知事項「３」「４」 「５」 （満 30 歳以上の⽅に限ります。） 高血圧症（または高血圧） 脂肪肝 ※上記の病気で、過去５年以内に入院がない場合に限ります。 共済⾦のお⽀払いに 条件を付けることで、ご 加入できる場合があり ます。 一定の条件を満たすこ とで、ご加入できる場 合があります。 「軽度の傷病」の一覧 告知事項中の「表ア」 【表ア：軽度の病気やケガ】健康状態についての質問（告知事項）の「４」「５」の回答に際し、ご参照ください。 ⾍⻭ さし⻭ ⼊⻭ ⻭槽膿漏症 ⻭髄炎 ⻭周炎 ⻭周症 ⻭⾁炎 湿疹 アトピー性皮膚炎 じんま疹 かぶれ いぼ 水⾍ かぜ（インフルエンザは除く） 急性鼻炎（慢性鼻炎は除く） 花粉症 食物アレルギー 動物アレルギー 単純近視 ものもらい 結膜炎 ⽉経不順 手足(注)のケガ（打撲・ねんざ・脱臼・骨折） 切傷 火傷 (注)「手足」とは、「鎖骨、上腕骨から手先」および「大腿骨から足先」をいいます。肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。 ※上記の病気やケガは、傷病名が確定しているものに限ります。（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」ではありません。） ※上記以外でも、当会が定める軽度の病気やケガであれば、ご加⼊できる場合がありますので、ご加⼊の⽣協にお問い合わ せください。 【軽度の病気やケガ】 部 位 病気やケガの名称 し き そ ちんちゃく し こ う し せ き む し ば し しょくしょう こ う もう しょ う まもうしょう ば いれば まい ふ く し 色素沈着 ⻭垢 ⻭⽯ ⾍⻭ う⻭ う蝕 症 咬耗症 摩耗症 さし⻭ ⼊⻭ 埋伏⻭ ま い ぼつ し ⻭ おや し は はせつ は お しかんはせつ し こ ん は せ つ しそうのうろうしょう し ずいえん 埋没⻭ 親知らず ⻭の破折 ⻭の折れ ⻭冠破折 ⻭根破折 ⻭槽膿漏症 ⻭髄炎 し しゅうえん し しゅうしょう し にくえん ⻭周炎 ⻭ 周 症 ⻭⾁炎 口 ・ 舌 こ う し ん えん こうしん こうしんほうしん こ う か く えん こうかく こうないえん しょう ぜつ えん ち ず じ ょ う ぜつ 口唇炎 口唇ヘルペス 口唇疱疹 口角炎 口角びらん症 口内炎 舌炎 地図状舌 しっしん し ゅ ふ しっしん しんこうせいししょうかくひしょう きゅうせいようしん せい ひ ふ え ん 湿疹 主婦 湿疹 進⾏性指掌角皮症 ス ト ロ フ ル ス 急性痒疹 ア ト ピ ー 性 皮膚炎 と び ひ のうかしん しん せっしょくひふえん ひ ふ え ん 膿痂疹 じんま疹 かぶれ 接触皮膚炎＊１ おむつ皮膚炎 おむつかぶれ おむつまけ あせも かん し ん とっぱつせいほっしん しょうに しん めんちょう じんじょうせいも うそう 汗疹 突発性発疹 小児バラ疹 面疔 よう せつ おでき 尋常性毛瘡 ねぶと かたね もうほうえん 皮 膚 もうのうえん ざ そ う めんぽう ふんりゅう ひょうひのうしゅ かいせん はたけ 毛包炎 毛嚢炎 にきび 座瘡 面皰 アテローム 粉瘤 表皮嚢腫 疥癬 き せい けいがん ゆうぜい でんせんせいなんぞくしゅ なんゆう みず ひぜんダニ寄⽣ べんち たこ うおのめ 鶏眼 いぼ 疣贅 伝染性軟属腫 軟疣 水 いぼ ひび とうそう けっせつしゅ でんぷう くろ しろ あかぎれ しもやけ 凍瘡 まめ ガングリオン 結節腫 なまず 癜風 ⿊なまず 白なまず じんじょうせいはくはん がんせん みずむし はくせん ぎょりんせん もうこはん 尋常性白斑 しらくも 頑癬 水⾍ たむし 白癬 ⿂鱗癬 蒙古斑 かんせん のうほうせいかんせん かんぴしょう しきそせいかんぴしょう かんそうはだ ひ し けつ ぼ う しょう 乾癬（膿疱性乾癬は除く） 乾皮症（色素性乾皮症は除く） 乾燥肌 皮脂欠乏 症 きゅうせいじょう き ど う えん きゅうせい び え ん け っ かん う ん ど う せい び えん かぜ（インフルエンザは除く） 急性 上 気道炎 急性鼻炎 血管運動性鼻炎 きゅうせい び いん と う えん 呼 吸 器 きゅうせい こ う と う いん と う えん きゅうせい ふ く び く う えん きゅうせい ふ く び く う ち く の う しょう 急性鼻咽頭炎 急性喉頭咽頭炎 急性副鼻腔炎 急性副鼻腔蓄膿 症 きゅうせい いん と う えん きゅうせい こ う と う え ん きゅうせい へ ん と う え ん きゅうせい こ う が い へ ん と う え ん きゅうせい い ん と う へ ん と う え ん ねつ 急性 咽 頭 炎 急性 喉頭炎 急性 扁桃炎 急性 口蓋 扁桃炎 急性 咽頭 扁桃炎 プ ー ル 熱 いんとうけつまくねつ 咽頭結膜熱 かふんしょう せい び え ん しょくもつ どうぶつ しょ うこうぐん 免 疫 機 能 花粉症 アレルギー性鼻炎 食物アレルギー＊２ 動物アレルギー＊３ シックハウス症候群 筋 偏平足 オスグッド・シュラッテル病 Ｏ脚 内反膝 Ｘ脚 外反膝 骨 格 へんぺい そ く びょう きゃく ないはんしつ きゃく がいはんし つ みみあか みみあかせんそく じ みみ が い じ どう が い じ どう がいじえん が い じ どうえん 耳垢 耳垢栓塞 耳 せつ 耳 フルンケル 外耳 道 せつ 外耳 道 フルンケル 外耳炎 外耳 道炎 耳 が い じ ど うしっしん 外耳道湿疹 か せ い き ん し たんじゅんきんし ろうがん え ん し ら ん し ばくりゅうしゅ さんりゅうしゅ けつまくえん め 仮性近視 単純近視 ⽼眼 遠視 乱視 ものもらい ⻨粒腫 霰粒腫 結膜炎 はやり目 ドライ 目 かくけつまくかんそうしょう アイ 角結膜乾燥症 い か す い 消 化 器 い い むりょくしょう べんぴ かびんせいちょうしょうこうぐん かびんせいだいちょうしょうこうぐん しんけいせいげりしょう 胃下垂 胃 アトニー 胃 無⼒症 便秘 過敏性腸症候群 過敏性大腸症候群 神経性下痢症 しんいんせいげりしょう ⼼因性下痢症 ゆ う そ う じん じん か す い やにょうしょう げっけい ふじゅん せ い り ふじゅん か た げっけい か し ょ う げっけい ひんぱつ げ っ け い き は つ げっけい 泌 尿 器 遊走腎 腎下垂 夜尿症 ⽉経不順 ⽣理不順 過多⽉経 過少⽉経 頻発⽉経 希発 ⽉経 ⽣ 殖 器 ⽉経困難症 ⽉経前緊張症 ⽉経前症候群 手 足 の ケ ガ ＊４ ケ げ っ け い ま え きんちょうしょう だ ぼ く だっきゅう げ っ け い ま え しょ うこうぐん こっせつ けん だんれつ じ ん た い そんしょう きんにく けん だんれつ 打撲 ねんざ 脱臼 骨折 アキレス腱断裂 靭帯損傷 筋⾁および腱の断裂 きんにく けん にくばなれ 筋⾁および腱の⾁離れ ガ そ げ っ け い こんなんしょう の ＊ ５ 他 そうしょう きりきず ししょう さっかしょう れっしょう ざめつそう かっそう こうしょう や け ど とうしょう 創傷 切傷 刺傷 擦過傷 裂傷 挫滅創 割創 咬傷 火傷 凍傷 きんえん ち り ょ う 禁煙治療 ※「軽度の病気やケガ」の表の病気やケガは、傷病名が確定しているものに限ります。（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」 ではありません。） ※「軽度の病気やケガ」の表において、「○○性」と表示している病気は、その名称の病気のみが「軽度の病気やケガ」となりま す。（例えば「急性鼻炎」は「軽度の病気やケガ」ですが、「慢性鼻炎」や「鼻炎」は「軽度の病気やケガ」ではありませ ん。） ※「軽度の病気やケガ」の表の病気やケガに別称がある場合には、それも含みます。 ＊１「接触皮膚炎」については、原因（アレルギー、有害物質など）の種類は問いません。 ＊２「食物アレルギー」については、原因（蕎⻨、小⻨や卵など）の種類は問いません。 ＊３「動物アレルギー」については、原因（動物、昆⾍、ダニ、毛や糞など）の種類は問いません。 ＊４「手足のケガ」および「ケガ」の各傷害は事故を原因とするものをいい、病気を原因とするものは含みません。「手足」とは、 「鎖骨、上腕骨から手先（鎖骨、上腕骨を含みます。）」および「大腿骨から足先（大腿骨を含みます。）」をいいま す。肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。 ＊５「ケガ」の各傷害は身体の部位は問いません。
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