告知事項Ｂ 健康状態についての質問（告知事項） ＊「申込日」とは、生協が加入申込書を受け付けた日（郵送の場合は消印日、消印がない場合は到着日）です。 ＊「入院」には、検査入院、教育入院を含みますが、正常分娩による入院は除きます。 ＊「⼿術」には、切開術、切除術の他に内視鏡による⼿術や放射線治療も含みます。ただし、健康保険適⽤外の美容整形 の⼿術は含みません。 ＊「がん（悪性新生物）」には、白血病や肉腫などを含みますが、上皮内新生物は含みません。 申込日当日における健康状態について、「①いいえ」または「②はい」でお答えください。 1 現在、入院中ですか？ ① いいえ ※申込日当日の入院および退院の場合も「②はい」になります。 ② はい 現在、医師から、入院または手術をすすめられていますか？ 2 ※入院または⼿術について、「実施が本人や家族の判断にまかせられている場合」も「②はい」になりま す。 ① いいえ ② はい 過去５年以内に、つぎの病気により、医師の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を受けたこと がありますか？ がん（悪性新生物） 脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 脳動脈瘤 狭心症 心筋梗塞 心 ３ 臓弁膜症 先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍 心室頻拍 心房細動 心房粗動 脂肪肝 肝 硬変 肝炎 肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害 糖尿病 高血圧症 統合失調症 アルコール依存 ① いいえ ② はい 症 薬物依存症 ※健康診断、人間ドック、がん検診などで上記の病気と診断された場合も「②はい」になります。 過去１年以内に、病気やケガで、医師による検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を受けたこと がありますか？ ４ ※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。 ① いいえ 「軽度の病気やケガ」の対象となる傷病について ② はい ※診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院の必要がないと医師から 伝えられている場合は「①いいえ」になります。 過去１年以内に、健康診断、⼈間ドック、がん検診、妊婦健診、乳幼児健診などで異常を指摘さ れ、「再検査」「精密検査」「治療が必要」などの診断を受けたことがありますか？ ５ ※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。 ① いいえ 「軽度の病気やケガ」の対象となる傷病について ② はい ※再検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治 療、薬の処⽅、通院の必要がないと医師から伝えられている場合は「①いいえ」になります。 ⼥性で15歳以上の⽅のみお答えください。 現在、妊娠中で、かつ、妊娠に関して、健康保険適⽤の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を 受けていますか？ 6 [健康保険適⽤の例] 貧血やつわりなどによる薬の処⽅ 切迫流産 切迫早産 ⼦宮頸管無⼒症 妊娠高血圧症候群 妊 ① いいえ ② はい 娠糖尿病 など ※処⽅されている薬が便秘、湿疹、あせも、乾燥肌に対する薬のみの場合は「①いいえ」になります。 7 ■1〜5 ⼥性で15歳以上の⽅のみお答えください。 ① いいえ 過去５年以内に、帝王切開を受けたことがありますか？ ② はい 「②はい」の場合は【表イ：条件付でご加入できる病気】をご確認ください。 【表イ】以外の病気やケガで「②はい」となる場合はご加入できません。 ■6 「②はい」の場合はご加入できません。 ■7 「②はい」の場合は別冊※【詳しい健康状態について】をご提出ください。 ※【詳しい健康状態について】は詳しくはご加入の生協までお問い合わせ下さい。 【表イ：条件付でご加入できる病気】健康状態についての質問（告知事項）の「１」〜「５」の各回答が、下記の病気のみによ って「②はい」となる場合は、別冊【詳しい健康状態について】をご提出ください。下記以外の病気やケガで「②はい」となる場合 は、ご加入できません。 《たすけあい》（Ｖ1000円コース、ジュニア18コースを除く）にお申し込みの⽅ 告知事項「１」「２」 「４」「５」 ⼦宮筋腫 告知事項「４」「５」 痔 （満 30 歳以上の⽅に限ります。） 高血圧症（または高血圧） 脂肪肝 ※上記の病気で、過去５年以内に入院がない場合に限ります。 《たすけあい》Ｊ1000 円コースにお申し込みの⽅ 扁桃およびアデノイドの慢性疾患 中耳炎 そけいヘルニア 停留 告知事項「１」「２」 精巣 移動性精巣 陰嚢水腫 斜視 ⼝唇裂 ⼝蓋裂 心理 「４」「５」 的発達の障がい ぜんそく 告知事項「４」「５」 ※ぜんそくで、過去２年以内に入院または⼿術がない場合に限り ます。 告知事項「３」「４」 「５」 共済⾦のお⽀払いに 条件を付けることで、ご 加入できる場合があり ます。 一定の条件を満たすこ とで、ご加入できる場 合があります。 共済⾦のお⽀払いに 条件を付けることで、ご 加入できる場合があり ます。 「軽度の傷病」の一覧 告知事項中の「表ア」 【表ア：軽度の病気やケガ】健康状態についての質問（告知事項）の「４」「５」の回答に際し、ご参照ください。 ⾍⻭ さし⻭ ⼊⻭ ⻭槽膿漏症 ⻭髄炎 ⻭周炎 ⻭周症 ⻭⾁炎 湿疹 アトピー性皮膚炎 じんま疹 かぶれ いぼ 水⾍ かぜ（インフルエンザは除く） 急性鼻炎（慢性鼻炎は除く） 花粉症 食物アレルギー 動物アレルギー 単純近視 ものもらい 結膜炎 ⽉経不順 手足(注)のケガ（打撲・ねんざ・脱臼・骨折） 切傷 火傷 (注)「手足」とは、「鎖骨、上腕骨から手先」および「大腿骨から足先」をいいます。肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。 ※上記の病気やケガは、傷病名が確定しているものに限ります。（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」ではありません。） ※上記以外でも、当会が定める軽度の病気やケガであれば、ご加⼊できる場合がありますので、ご加⼊の⽣協にお問い合わ せください。 【軽度の病気やケガ】 部 位 病気やケガの名称 し き そ ちんちゃく し こ う し せ き む し ば し しょくしょう こ う もう しょ う まもうしょう ば いれば まい ふ く し 色素沈着 ⻭垢 ⻭⽯ ⾍⻭ う⻭ う蝕 症 咬耗症 摩耗症 さし⻭ ⼊⻭ 埋伏⻭ ま い ぼつ し ⻭ おや し は はせつ は お しかんはせつ し こ ん は せ つ しそうのうろうしょう し ずいえん 埋没⻭ 親知らず ⻭の破折 ⻭の折れ ⻭冠破折 ⻭根破折 ⻭槽膿漏症 ⻭髄炎 し しゅうえん し しゅうしょう し にくえん ⻭周炎 ⻭ 周 症 ⻭⾁炎 口 ・ 舌 こ う し ん えん こうしん こうしんほうしん こ う か く えん こうかく こうないえん しょう ぜつ えん ち ず じ ょ う ぜつ 口唇炎 口唇ヘルペス 口唇疱疹 口角炎 口角びらん症 口内炎 舌炎 地図状舌 しっしん し ゅ ふ しっしん しんこうせいししょうかくひしょう きゅうせいようしん せい ひ ふ え ん 湿疹 主婦 湿疹 進⾏性指掌角皮症 ス ト ロ フ ル ス 急性痒疹 ア ト ピ ー 性 皮膚炎 と び ひ のうかしん しん せっしょくひふえん ひ ふ え ん 膿痂疹 じんま疹 かぶれ 接触皮膚炎＊１ おむつ皮膚炎 おむつかぶれ おむつまけ あせも かん し ん とっぱつせいほっしん しょうに しん めんちょう じんじょうせいも うそう 汗疹 突発性発疹 小児バラ疹 面疔 よう せつ おでき 尋常性毛瘡 ねぶと かたね もうほうえん 皮 膚 もうのうえん ざ そ う めんぽう ふんりゅう ひょうひのうしゅ かいせん はたけ 毛包炎 毛嚢炎 にきび 座瘡 面皰 アテローム 粉瘤 表皮嚢腫 疥癬 き せい けいがん ゆうぜい でんせんせいなんぞくしゅ なんゆう みず ひぜんダニ寄⽣ べんち たこ うおのめ 鶏眼 いぼ 疣贅 伝染性軟属腫 軟疣 水 いぼ ひび とうそう けっせつしゅ でんぷう くろ しろ あかぎれ しもやけ 凍瘡 まめ ガングリオン 結節腫 なまず 癜風 ⿊なまず 白なまず じんじょうせいはくはん がんせん みずむし はくせん ぎょりんせん もうこはん 尋常性白斑 しらくも 頑癬 水⾍ たむし 白癬 ⿂鱗癬 蒙古斑 かんせん のうほうせいかんせん かんぴしょう しきそせいかんぴしょう かんそうはだ ひ し けつ ぼ う しょう 乾癬（膿疱性乾癬は除く） 乾皮症（色素性乾皮症は除く） 乾燥肌 皮脂欠乏 症 きゅうせいじょう き ど う えん きゅうせい び え ん け っ かん う ん ど う せい び えん かぜ（インフルエンザは除く） 急性 上 気道炎 急性鼻炎 血管運動性鼻炎 きゅうせい び いん と う えん 呼 吸 器 きゅうせい こ う と う いん と う えん きゅうせい ふ く び く う えん きゅうせい ふ く び く う ち く の う しょう 急性鼻咽頭炎 急性喉頭咽頭炎 急性副鼻腔炎 急性副鼻腔蓄膿 症 きゅうせい いん と う えん きゅうせい こ う と う え ん きゅうせい へ ん と う え ん きゅうせい こ う が い へ ん と う え ん きゅうせい い ん と う へ ん と う え ん ねつ 急性 咽 頭 炎 急性 喉頭炎 急性 扁桃炎 急性 口蓋 扁桃炎 急性 咽頭 扁桃炎 プ ー ル 熱 いんとうけつまくねつ 咽頭結膜熱 かふんしょう せい び え ん しょくもつ どうぶつ しょ うこうぐん 免 疫 機 能 花粉症 アレルギー性鼻炎 食物アレルギー＊２ 動物アレルギー＊３ シックハウス症候群 筋 偏平足 オスグッド・シュラッテル病 Ｏ脚 内反膝 Ｘ脚 外反膝 骨 格 へんぺい そ く びょう きゃく ないはんしつ きゃく がいはんし つ みみあか みみあかせんそく じ みみ が い じ どう が い じ どう がいじえん が い じ どうえん 耳垢 耳垢栓塞 耳 せつ 耳 フルンケル 外耳 道 せつ 外耳 道 フルンケル 外耳炎 外耳 道炎 耳 が い じ ど うしっしん 外耳道湿疹 か せ い き ん し たんじゅんきんし ろうがん え ん し ら ん し ばくりゅうしゅ さんりゅうしゅ けつまくえん め 仮性近視 単純近視 ⽼眼 遠視 乱視 ものもらい ⻨粒腫 霰粒腫 結膜炎 はやり目 ドライ 目 かくけつまくかんそうしょう アイ 角結膜乾燥症 い か す い 消 化 器 い い むりょくしょう べんぴ かびんせいちょうしょうこうぐん かびんせいだいちょうしょうこうぐん しんけいせいげりしょう 胃下垂 胃 アトニー 胃 無⼒症 便秘 過敏性腸症候群 過敏性大腸症候群 神経性下痢症 しんいんせいげりしょう ⼼因性下痢症 ゆ う そ う じん じん か す い やにょうしょう げっけい ふじゅん せ い り ふじゅん か た げっけい か し ょ う げっけい ひんぱつ げ っ け い き は つ げっけい 泌 尿 器 遊走腎 腎下垂 夜尿症 ⽉経不順 ⽣理不順 過多⽉経 過少⽉経 頻発⽉経 希発 ⽉経 ⽣ 殖 器 ⽉経困難症 ⽉経前緊張症 ⽉経前症候群 手 足 の ケ ガ ＊４ ケ げ っ け い ま え きんちょうしょう だ ぼ く だっきゅう げ っ け い ま え しょ うこうぐん こっせつ けん だんれつ じ ん た い そんしょう きんにく けん だんれつ 打撲 ねんざ 脱臼 骨折 アキレス腱断裂 靭帯損傷 筋⾁および腱の断裂 きんにく けん にくばなれ 筋⾁および腱の⾁離れ ガ そ げ っ け い こんなんしょう の ＊ ５ 他 そうしょう きりきず ししょう さっかしょう れっしょう ざめつそう かっそう こうしょう や け ど とうしょう 創傷 切傷 刺傷 擦過傷 裂傷 挫滅創 割創 咬傷 火傷 凍傷 きんえん ち り ょ う 禁煙治療 ※「軽度の病気やケガ」の表の病気やケガは、傷病名が確定しているものに限ります。（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」 ではありません。） ※「軽度の病気やケガ」の表において、「○○性」と表示している病気は、その名称の病気のみが「軽度の病気やケガ」となりま す。（例えば「急性鼻炎」は「軽度の病気やケガ」ですが、「慢性鼻炎」や「鼻炎」は「軽度の病気やケガ」ではありませ ん。） ※「軽度の病気やケガ」の表の病気やケガに別称がある場合には、それも含みます。 ＊１「接触皮膚炎」については、原因（アレルギー、有害物質など）の種類は問いません。 ＊２「食物アレルギー」については、原因（蕎⻨、小⻨や卵など）の種類は問いません。 ＊３「動物アレルギー」については、原因（動物、昆⾍、ダニ、毛や糞など）の種類は問いません。 ＊４「手足のケガ」および「ケガ」の各傷害は事故を原因とするものをいい、病気を原因とするものは含みません。「手足」とは、 「鎖骨、上腕骨から手先（鎖骨、上腕骨を含みます。）」および「大腿骨から足先（大腿骨を含みます。）」をいいま す。肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。 ＊５「ケガ」の各傷害は身体の部位は問いません。
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