特退・任継 ★重要★　太枠線内に記載、お届け印押印のうえ、振替先金融機関の窓口にて自動振替手続きの申込みをしてください。金融機関から、確認印押印後、コピーを受取り、加入申請書と併せ送付ください。「ゆうちょ銀行」では、事前にご本人による自動振替の手続ができませんので、書類提出のみお願いします。申込年月日　年　月　日預　金　口　座　振　替　依　頼　書自動払込利用申込書( 収・加）銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農協・ゆうちょ銀行　御中私は、富士通健康保険組合より請求された金額を預金口座振替によって、代金回収受託会社みずほファクター㈱を通じて支払うことといたしますので預金口座振替規定を承認のうえ、下記口座から振替を依頼します。（自動払込みの場合を除く）代金回収受託会社みずほファクター株式会社（旧第一勧銀ファクタリング）フリガナ預金者金融機関金融機関お届印氏　名本店銀　行信用金庫信用組合労働金庫農　協（ゆうちょ銀行以外）支店出張所契約種別コード種目コード 6 1 3 6 普通１記号(6桁目がある場合は ※欄にご記入ください） 0 1 0 番号（右づめでご記入ください） ※ 00120-8-252849 払込先口座番号口座番号（右づめでご記入ください）当座２店番号ゆ（う郵ちょ便局銀）行種目捨印払込先加入者名みずほファクター株式会社（ゆうちょ銀行を除く）自動振替（払込日）：毎月１日（金融機関休業日の場合は、翌営業日） ※引落しの前日（月末）までに必ずご入金くださるよう、お願い申しあげます。預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を越えるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。４．この預金口座振替について仮に紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。 <ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます> 金融機関使用欄１．本書を預金者が直接貴行へ持参いたしますので、口座内容を確認のうえ、押印、自動振替手続きをお願いします。お手数ですが、貴行が原本、預金者にコピー（写し）をとってご返却ください。（ゆうちょ銀行を除く）２．この預金口座振替依頼書がみずほファクター株式会社から送付された場合、記載内容に不備がありましたら、下記該当項目に○印を付けてみずほファクター株式会社へご返送ください。検印 ■不備返却事由銀行使用欄１．預金取引なし３．印鑑相違２．記載事項等相違４．その他【店名、預金種目、口座番号、口座名義】金融機関確認印印鑑照合【　】 ■備　考受付印（不備返却先）みずほファクター株式会社　決済事業本部　〒１６５－８６９４　日本郵便　中野北郵便局　私書箱２５号 ℡：０３－６６８８－３２７４　（株式会社　キュービタス内）富士通健康保険組合使用欄制度名記号特例退職者医療制度 9001 任意継続被保険者制度 1851 番号特退委託者番号：0001540467 月半年任継委託者番号：0001541323 2015.6.1 ★重要★　太枠線内に記載、お届け印押印のうえ、振替先金融機関の窓口にて自動振替手続きの申込みをしてください。金融機関から、確認印押印後、コピーを受取り、加入申請書と併せ送付ください。「ゆうちょ銀行」では、事前にご本人による自動振替の手続ができませんので、書類提出のみお願いします。申込年月日　年　月　日ご記入･ご捺印した日付をご記入ください。預　金　口　座　振　替　依　頼　書自動払込利用申込書( 収・加）記入例銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農協・ゆうちょ銀行　御中預金者ﾌﾘｶﾞﾅ私は、富士通健康保険組合より請求された金額を預金口座振替によって、代金回収受託会社みずほファクター㈱を通じて支払うことといたしますのでの濁点・半預金口座振替規定を承認のうえ、下記口座から振替を依頼します。（自動払込みの場合を除く）代金回収受託会社フリガナご指定する金融機関の口座又は、ゆうちょ銀行口座の通帳（給料又は公共料金等の口座振替と同一のもの等）を参照して、正確にご記入のうえ、お届印をご捺印してください。いずれか　一方のみをご記入してください。預金者金融機関みずほファクター株式会社（旧第一勧銀ファクタリング）フシ ” ツウ富士　通　氏　名タウ太　郎本店銀　行信用金庫信用組合労働金庫農　協（ゆうちょ銀行以外）ロ種目支店出張所 6 1 6 3 0 記号(6桁目がある場合は ※欄にご記入ください） 1 0 番号（右づめでご記入ください） ※ 00120-8-252849 払込先口座番号口座番号（右づめでご記入ください）当座２契約種別コード種目コード店番号・口座番号は、右づめでご記入ください。普通１店番号ゆ（う郵ちょ便局銀）行濁点は、一文字で取り金融機関お届印扱います。払込先加入者名みずほファクター株式会社捨印には、必ずお届印をご捺印ください。なお、ゆう捨印ちょ銀行ご使用の方は捨印は不要（ゆうちょ銀行を除く）ですのでご注意ください。振替日（払込日）：毎月１日（金融機関休業日の場合は、翌営業日） ※引落しの前日（月末）までに必ずご入金くださるよう、お願い申しあげます。預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を越えるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。４．この預金口座振替について仮に紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。 <ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます> 金融機関使用欄１．本書を預金者が直接貴行へ持参いたしますので、口座内容を確認のうえ、押印、貴行が原本、預金者にコピーをご返却ください。（ゆうちょ銀行を除く）２．この預金口座振替依頼書がみずほファクター株式会社から送付された場合、記載内容に不備がありましたら、下記該当項目に○印を付けてみずほファクター株式会社へご返送ください。検印 ■不備返却事由銀行使用欄１．預金取引なし３．印鑑相違２．記載事項等相違４．その他【店名、預金種目、口座番号、口座名義】金融機関確認印印鑑照合【　】 ■備　考受付印みずほファクター株式会社　決済事業本部　〒１６５－８６９４　日本郵便　中野北郵便局　私書箱２５号 ℡：０３－６６８８－３２７４　（株式会社　キュービタス内）金融機関にて自動振替登録完了の『確認印』押印後のコピーを受け取ってください。（ゆうちょ銀行を除く）富士通健康保険組合使用欄制度名記号特例退職者医療制度 9001 任意継続被保険者制度 1851 番号特退委託者番号：0001540467 月半年任継委託者番号：0001541323 2014.9.1 2015.6.1