特退・任継 ※太枠線内に記載のうえ、振替先金融機関にて確認印押印後、コピーを受取り、加入申請書と併せ送付ください。 ただし、「ゆうちょ銀行」では、事前にご本人による自動振替の手続ができません。 やむを得ず「ゆうちょ銀行」を希望する場合は、事前に当健康保険組合までご連絡ください。 申込年月日 年 月 日 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 自 動 払 込 利 用 申 込 書( 収・加 ） 銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農協・ゆうちょ銀行 御中 私は、富士通健康保険組合より請求された金額を預金口座振替によって、代金回収受託会社みずほファクター㈱を通じて支払うことといたしますので 預金口座振替規定を承認のうえ、下記口座から振替を依頼します。（自動払込みの場合を除く） 代金回収受託会社 みずほファクター株式会社（旧第一勧銀ファクタリング） フリガナ 預金者 金 融 機 関 金融機関お届印 氏 名 本店 銀 行 信用金庫 信用組合 労働金庫 農 協 （ ゆ う ち ょ 銀 行 以 外 ） 支店 出張所 種目コード 6 1 6 （右づめでご記入ください） 普通１ 契約種別 コード 記号(6桁目がある場合は ※欄にご記入ください） 3 1 0 0 番号 （右づめでご記入ください） ※ 00120-8-252849 払込先口座番号 口座番号 当座２ 店番号 ゆ（ う 郵 ち ょ便 局 銀） 行 種目 捨 印 払込先加入者名 みずほファクター株式会社 （ゆうちょ銀行を除く） 自動振替（払込日）：毎月１日（金融機関休業日の場合は、翌営業日） ※引落しの前日（月末）までに必ずご入金くださるよう、お願い申しあげます。 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く） １．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。 この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。 ２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を越えるときは、 私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 ３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求が ない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。 ４．この預金口座振替について仮に紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。 <ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます> 金融機関使用欄 １．本書を預金者が直接貴行へ持参いたしますので、口座内容を確認のうえ、押印、貴行が原本、預金者にコピーをご返却ください。 （ゆうちょ銀行を除く） ２．この預金口座振替依頼書がみずほファクター株式会社から送付された場合、記載内容に不備がありましたら、下記該当項目に○印を付けて みずほファクター株式会社へご返送ください。 検印 ■不備返却事由 銀 行 使 用 欄 １．預金取引なし ３．印鑑相違 ２．記載事項等相違 ４．その他 【店名、預金種目、 口座番号、口座名義】 金融機関確認印 印鑑照合 【 】 ■備 考 受付印 （不備返却先） みずほファクター株式会社 決済事業本部 〒１６５－８６９４ 日本郵便 中野北郵便局 私書箱２５号 ℡：０３－６６８８－３２７４ （株式会社 キュービタス内） 富士通健康保険組合使用欄 制度名 記号 特例退職者医療制度 9001 任意継続被保険者制度 1851 番号 特退委託者番号：0001540467 月 半 年 任継委託者番号：0001541323 2014.10.21 ※太枠線内に記載のうえ、振替先金融機関にて確認印押印後、コピーを受取り、加入申請書と併せ送付ください。 ただし、「ゆうちょ銀行」では、事前にご本人による自動振替の手続ができません。 やむを得ず「ゆうちょ銀行」を希望する場合は、事前に当健康保険組合までご連絡ください。 申込年月日 年 月 日 ご記入･ご捺 印した日付を ご記入くださ い。 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 自 動 払 込 利 用 申 込 書( 収・加 ） 記入例 銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農協・ゆうちょ銀行 御中 預金者ﾌﾘｶﾞﾅ 私は、富士通健康保険組合より請求された金額を預金口座振替によって、代金回収受託会社みずほファクター㈱を通じて支払うことといたしますので の濁点・半濁 預金口座振替規定を承認のうえ、下記口座から振替を依頼します。（自動払込みの場合を除く） 代金回収受託会社 フリガナ ご指定する金 融機関の口座 又は、ゆう ちょ銀行口座 の通帳（給料 又は公共料金 等の口座振替 と同一のもの 等）を参照し て、正確にご 記入のうえ、 お届印をご捺 印してくださ い。 いずれか 一 方のみをご記 入してくださ い。 預金者 シ ” ツ ウ 富 士 通 タ 銀 行 以 外 ） 金融機関お届印 ウ 本店 信用金庫 信用組合 労働金庫 農 協 う ち ょ ロ 太 郎 銀 行 （ ゆ（ う 郵 ち ょ便 局 銀） 行 フ 氏 名 ゆ 金 融 機 関 みずほファクター株式会社（旧第一勧銀ファクタリング） 普通１ 店番号 1 6 当座２ 契約種別 種目コード コード 6 3 0 記 号 (6桁目がある場合は ※欄にご記入ください） 1 0 番号 （右づめでご記入ください） ※ 00120-8-252849 払込先口座番号 （右づめでご記入ください） 支店 出張所 店番号・口座 番号は、右づ めでご記入く ださい。 口座番号 種目 点は、一文字 で取り扱いま す。 払込先加入者名 みずほファクター株式会社 捨印には、必 ずお届印をご 捺印くださ い。なお、ゆ 捨 印 うちょ銀行ご 使用の方は捨 （ゆうちょ銀行を除く 印は不要です ） のでご注意く ださい。 振替日（払込日）：毎月１日（金融機関休業日の場合は、翌営業日） ※引落しの前日（月末）までに必ずご入金くださるよう、お願い申しあげます。 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く） １．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。 この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。 ２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を越えるときは、 私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 ３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求が ない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。 ４．この預金口座振替について仮に紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。 <ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます> 金融機関使用欄 １．本書を預金者が直接貴行へ持参いたしますので、口座内容を確認のうえ、押印、貴行が原本、預金者にコピーをご返却ください。 （ゆうちょ銀行を除く） ２．この預金口座振替依頼書がみずほファクター株式会社から送付された場合、記載内容に不備がありましたら、下記該当項目に○印を付けて みずほファクター株式会社へご返送ください。 検印 ■不備返却事由 銀 行 使 用 欄 １．預金取引なし ３．印鑑相違 ２．記載事項等相違 ４．その他 【店名、預金種目、 口座番号、口座名義】 金融機関確認印 印鑑照合 【 】 金融機関にて自動 振替登録完了の 『確認印』押印後 のコピーを受け 取ってください。 （ゆうちょ銀行を 除く） 受付印 ■備 考 （不備返却先） みずほファクター株式会社 決済事業本部 〒１６５－８６９４ 日本郵便 中野北郵便局 私書箱２５号 ℡：０３－６６８８－３２７４ （株式会社 キュービタス内） 富士通健康保険組合使用欄 制度名 記号 特例退職者医療制度 9001 任意継続被保険者制度 1851 番号 特退委託者番号：0001540467 月 半 年 任継委託者番号：0001541323 2014.9.1 2014.10.21
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