第 37 回 JALC 母乳育児支援学習会＜アンコール編 in 福岡＞参加申込書締切： 2015 年 6 月 30 日（火）参加者名 Fax 送信先：022-725-8561 （漢字）※ (姓) (名) （ひらがな）※ (姓) (名) （ローマ字）※ (姓) (名) 勤務先名・ご所属部署名職種あてはまるものを全て選択してください。会員種別 ※ □助産師 □看護師 □保健師 □産婦人科医師 □小児科医師 □新生児科医師 □歯科医師 □その他医師 □教員 □保育士 □栄養士 □IBCLC □LLL リーダー □学生 □その他 □一般会員 □IBCLC 会員 □一般会員に新入会 □IBCLC 会員に新入会 □非会員会員番号 ※（会員の方のみ） IBCLC 資格 □有り(認定初年度：西暦年) □無し □自宅 □勤務先 □その他資料集等送付先住所 ※ 〒 Tel/Fax ※ Tel: ‐ Fax: E-mail ※ *携帯メールアドレスをご記入される方は、[email protected] からの、登録完了メールを受信できる設定にお願いします。【事前登録】□*会員(9,000 円) □非会員(14,000 円) □**学生(3,000 円) *会員価格の方は、2015 年度の年会費のお支払いが必要です。申込内容参加希望を選択してください。【年会費】□一般会員(5,000 円) □IBCLC 会員(8,000 円) □支払済 *学生の方は、学生証のコピーを下記の事務局まで Fax（022-725-8561）へ送信してください。大学院生、研修生は、学生に含まれません。支払方法 ※ 支払方法 ※□銀行振込お子様の同伴 □有り振込予定日：年月日 □なし特別な配慮が必要な方（メモ）付き添い・同伴者（入館証をご ☐有り（お名前：用意します） ☐なし） ※ は必須項目です。 * 今回、別室託児はご準備しておりません。会場内にマットはご用意しますが、お子様同伴スペースは限定されます。ご用意できるモニタールームも小さいため、授乳中のお子様以外は可能な限りお子様を見てくださる同伴の方といらしてくださるようにお願いいたします。 ◆お問い合わせ◆〒981-3133 仙台市泉区泉中央 2 丁目 17-3 フリード泉中央 203 特定非営利活動法人日本ラクテーション・コンサルタント協会電話：022-725-8560 FAX：022-725-8561 e-mail:[email protected]