第 40 回 JALC 母乳育児支援学習会＜in 神戸＞参加申込書

第 40 回 JALC 母乳育児支援学習会＜in 神戸＞
参加申込書
締切： 2016 年 5 月 20 日（金）9 時
参加者名
Fax 送信先：06-7657-8412
（漢字）※
(姓)
(名)
（ひらがな）※
(姓)
(名)
（ローマ字）
(姓)
(名)
勤務先名・ご所属部署名
□助産師 □看護師 □保健師 □産婦人科医師
□小児科医師 □新生児科医師 □歯科医師 □その他医師
□教員 □保育士 □栄養士 □IBCLC □LLL リーダー
□学生 □その他
職種
あてはまるものを全て
選択してください。
□一般会員 □IBCLC 会員 □一般会員に新入会
□IBCLC 会員に新入会 □非会員
会員種別 ※
会員番号 ※（会員の方のみ）
JALC 会員で
□済み
□未（参加費と一緒に年会費をお支払ください）
2016 年度年会費納入
IBCLC 資格
□有り(認定初年度：西暦
年)
□無し
□自宅 □勤務先 □その他
〒
‐
事前案内等送付先住所 ※
Tel/Fax ※
Tel:
Fax:
E-mail ※
*携帯メールアドレスをご記入される方は、[email protected] からの、
登録完了メールを受信できる設定にお願いします。
※は必須項目です。
引き続き 2 枚目も記入ください。
◆お問い合わせ◆
◆JALC 主催第 40 回母乳育児支援学習会事務局◆
（株式会社ＪＴＢ西日本ＭＩＣＥ事業部内）
電話：06-6252-5044 FAX：06-7657-8412
e-mail: [email protected]
第 40 回 JALC 母乳育児支援学習会＜in 神戸＞
参加申込書
締切： 2016 年 5 月 20 日（金）9 時
Fax 送信先：06-7657-8412
2 ページ目
氏名（再度記入ください）
【事前登録】□*会員 1 日 (15390 円)
□2 日間（19980 円）
□ 非会員 1 日(21000 円)
□2 日間（30000 円）
□**学生(10000 円)
申込内容
参加希望を選択してください。
1 日参加・2 日間参加を選択し
てください。学生はどちらでも
同一料金です。年会費未納の方
は一緒にお支払下さい。
*会員価格の方は、2016 年度の年会費のお支払いが必要です。未払の方は以下
【事前登録：年会費（一般会員 5000 円・IBCLC 会員 8000 円）+参加費】
□一般会員 1 日(20390 円)
□2 日間(24980 円)
□IBCLC 会員 1 日(23390 円) □2 日間(27980 円)
**学生の方は、学生証のコピーを下記の事務局まで郵送してください。大
学院生、研修生は、学生に含まれません。
支払方法 ※
□クレジットカード □銀行振り込み（別途振込手数料がかかります）
別室託児（有料・定員２０名）
託児利用規定を確認のうえ
まで各自お申込みください
ぽっかぽか
[email protected]
（託児対象：1 歳～小学生。3 歳～小学 3 年生は原則別室託児をご利用ください）
親子室（1 人当り 1 日 1000 円）
（1～2 歳のみ利用可定員 30 名）
0 歳・小学 4 年以上の会場同伴は
□利用有
□無
有りの方：親子室お子様
人
□18 日（土）利用（1000 円）×お子さまの人数分
□19 日（日）利用（1000 円）×お子さまの人数分
合計
記載必要ありません。
歳
円（計算しご記入ください）
特別な配慮が必要な方（メモ）
3 歳～小学 3 年で特別な事情が
あり会場同伴を希望される方も
その理由をご記入ください
付き添い・同伴者
☐有り（お名前：
）入館証をご用意します
※は必須項目です。
＊ご登録完了後に JTB 西日本 MICE 事業部より参加申込登録確認書とお支払いのご案内を郵送させていた
だきます。
◆お問い合わせ◆
◆JALC 主催第 40 回母乳育児支援学習会事務局◆
（株式会社ＪＴＢ西日本ＭＩＣＥ事業部内）
電話：06-6252-5044 FAX：06-7657-8412
e-mail: [email protected]

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