JALC第 12 回 ABC 申込み用紙<ファックス用>

JALC第 12 回 ABC 申込み用紙<ファックス用>
参加事前受付、振込締め切り 2015 年 2 月 14 日(土)
ふりがな
お名前(日本語)
(ローマ字表記 必ずご記入ください)
自宅住所 〒
TEL
FAX
E-mail(PC のみ)
認定年度 (必ずご記入ください)
職業・肩書き
勤務先・所属
JALC 会員 No.
IBCLC Certification Number
L-
Certification Number がご不明な場合は、http://iblce.org/resources/iblce-registry/でご確認ください
申込み項目欄に○を(懇親会は人数を)ご記入になり各金額、合計金額をお書き込みください
申込み項目に○を
金額
記入してください
学習会 参加費
※お弁当代別
両日参加
会員
両日参加
非会員
円
10,800 円
円
21,600 円
1日参加 会員
5,400 円
3/7(土)
円
3/8(日)
1日参加 非会員
10,800 円
円
3/7(土)
円
3/8 (日)
お弁当
1食
大人用 1000 円
子ども用 400 円
円
1 日目(3/7(土))
大人用
子ども用
個
個
円
円
2 日目(3/8(日))
大人用
子ども用
個
個
円
円
■ 託児案内情報希望(希望の方は○をご記入下さい)
託児希望者には後日詳細をご連絡いたします
合計
お振込み予定日
円
月
日
● お申し込み・お問い合わせは下記までお願いします●
● JALC のウェブサイトからの申込:http://jalc-net.jp→トップページから申込フォームに入れます。
きるだけこの方法でお申し込み下さい。
◆ 第 12 回 JALC ABC 事務局◆
FAX:06-6195-6328
E-mail:[email protected]