FAX 送信先（JALC 事務局）番号 022-725-8561 申込締切：2015 年 5 月 20 日(水) 第 38 回 JALC 母乳育児支援学習会 in 神戸参加申込書(FAX 送信用) ★は必須項目です。記入漏れのないようにお願いいたします。 ★氏名 ★資料等送付先住所漢字 (姓) (名) カタカナ (セイ） (メイ) ローマ字 (姓) (名) 〒 ― 勤務先名・所属部署名 ★電話番号/FAX / FAX 電話番号 ★E-mail ＠（添付ファイルを送ることがありますので、できるだけパソコンのアドレスをご記入ください。）職種（あてはまるもの □助産師 □看護師 □保健師 □産婦人科医師 □小児科医師 □新生児科医師をすべて選択くださ □その他診療科医師 □教員 □保育士 □管理栄養士 □栄養士 □IBCLC い。） □母乳育児支援団体認定リーダー □学生 □その他（） ★会員種別（会員番号 □IBCLC 会員（会員番号は宛名の右下の数字 □今回 IBCLC 会員として入会するです。） □非会員 IBCLC 資格 □有（初回認定年度：西暦）□一般会員（会員番号 □今回一般会員として入会する年） □歯科医師） □無会員区分 ★申込内容 JALC 会員 JALC 非会員 □17280 円(税込) □ 22280 円(税込) □ 9200 円(税込) 6 月 20 日のみ参加 □8640 円(税込) □ 13640 円(税込) □ 4600 円(税込) 6 月 21 日のみ参加 □8640 円(税込) □ 13640 円(税込) □ 4600 円(税込) (該当する申込内容に参加費種類チェックを入れてく 2 日間両日参加ださい。) 学生 ※学生の事前登録の場合は、学生証のコピーをこの申込書と一緒に送信ください。 ★お弁当お弁当種別 ※こども用の卵・乳製申し込み種類品抜き対応はしていません。対応が必要な 6 月 20 日方は、個人でご準備ください。 6 月 21 日お子様の同伴予定大人用(お茶つき) 一般こども用 1000 円個 1000 円個 400 円個 1000 円個 1000 円個 400 円個 □ 有（↓いずれかに✓） □別室託児利用予定（②欄に記入） □授乳室(男性入室不可)使用予定 □ 無お様れ方子連のは ①お子様について人数： ②別室託児（有料です。） □ 利用を申し込む（別室託児案内をご覧の上、お申込みください。先着 30 名） □ 利用を検討ご記 ③付き添い・入く同伴者の有無ださい。 (お茶なし) 卵・乳製品抜き対応名年齢：１人目２人目才才ヶ月ヶ月 □ 有（事前に入館証を準備させていただきます。）（同伴の方のお名前： (差支えなければ)続柄： □ 無備考：特別な配慮が必（例：車いす使用）要な方はご記入ください） □親子室(男性入室可）使用予定