乃木坂ＲＴ２０１３ 第４章 肺・胸膜・縦隔腫瘍の 放射線治療 国際医療福祉大学病院 放射線治療・核医学センター 北原 規 肺癌 1）肺癌一般 2）肺癌に対する放射線治療 3）非小細胞肺癌：治療方針，成績，症例 4）小細胞肺癌 ： 〃 5）放射線治療の合併症 6）術後照射の意義 7）その他：IMRT, FDG-PET 肺癌 1）肺癌一般 死因：男性で1位，女性2位 病理：非小細胞肺癌：80-85％ 扁平上皮癌 腺癌 大細胞癌 小細胞癌 ：15-20％ 肺癌 肺癌一般：その2 リスクファクター 喫煙の悪影響 ＊肺癌発生原因の男68％，女18％（日本） ＊喫煙者のリスクĺ-5倍 ＊受動喫煙のリスクĺ％程度増加 ＊喫煙指数が同じ場合ĺ女性の方が高リスク 合併しやすい呼吸器疾患 ＊肺線維性病変 * 特発性肺線維症 7-14倍 肺癌 肺癌一般：その3 リンパ節転移頻度：下葉＞上，中葉 転移：肺，骨，脳，肝，副腎 特殊なもの Pancoast 症候群 (Pancoastは米国外科医) Horner 症候群 （Hornerはスイス眼科医） 眼球陥没，眼瞼下垂，発汗障害など 上大静脈症候群---80%は肺癌 その他---反回神経麻痺（左葉で多い） 嚥下困難（食道圧排や浸潤） 悪性腫瘍死亡者の性別・ 部位別年次推移 悪性腫瘍の部位別死亡 者数・死亡率年次推移 部位 表８ 悪性新生物の主な部位別にみた死亡数・死亡率（人口１０万対） 昭和40年 50 60 平成7年 17 18 19 20 男 胃 肝 肺 大腸 28 5 5 3 636 006 404 265 30 6 10 5 403 677 711 799 30 13 20 10 146 780 837 112 32 22 33 17 015 773 389 312 32 23 45 22 643 203 189 146 32 22 45 22 745 576 941 392 33 22 47 22 143 300 685 846 32 22 48 23 953 329 612 409 胃 肝 肺 乳房 子宮 大腸 17 3 2 1 6 3 749 499 321 966 689 335 19 3 4 3 6 5 454 696 048 262 075 654 18 5 7 4 4 8 756 192 753 922 912 926 18 8 12 7 4 13 061 934 356 763 865 962 17 11 16 10 5 18 668 065 874 721 381 684 17 11 17 11 5 18 670 086 314 177 513 664 17 11 17 11 5 19 454 299 923 323 622 013 17 11 18 11 5 19 182 331 235 795 703 589 女 男 胃 肝 肺 大腸 59.4 10.4 11.2 6.8 55.6 12.2 19.6 10.6 51.1 23.3 35.3 17.1 52.6 37.4 54.8 28.4 53 37.7 73.3 35.9 53.2 36.7 74.6 36.4 53.9 36.3 77.5 37.1 53.6 36.4 79.1 38.1 女 胃 35.5 34.4 30.6 28.5 27.4 27.4 27 26.6 肝 7 6.5 8.5 14.1 17.1 17.2 17.5 17.6 肺 4.6 7.2 12.7 19.5 26.1 26.8 27.8 28.3 乳房 3.9 5.8 8 12.2 16.6 17.3 17.5 18.3 子宮 13.4 10.7 8 7.7 8.3 8.5 8.7 8.8 大腸 6.7 10 14.6 22 28.9 28.9 29.4 30.4 注：大腸の悪性新生物は、結腸の悪性新生物と直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物を示す。 呼吸器・縦隔疾患に対する画像検査法を列挙し、 検査から得られる情報を説明できる 適応疾患：肺癌 縦隔腫瘍（悪性リンパ腫、胸腺腫、胸腺癌、 甲状腺癌、胚細胞腫） 検査名 情報 気管支鏡 狭窄の程度・浸潤範囲 喀痰細胞診、生検 組織型の決定 CT T因子、N因子の決定 MRI 胸壁、縦隔への浸潤評価 治療方針は、組織型と病期により決定される。早期例では手術単独、手術不 能例では化学療法と放射線治療を組み合わせて治療する。放射線感受性の 高い肺を照射するため、正確な腫瘍の進展範囲の把握が重要。肺の基礎疾 患を把握しておくことも治療後の有害事象を予測するために重要。 １）肺の構造と働き copyright 肺は呼吸器系の重要な臓器であり、心臓、気管、食道などからなる縦隔 （じゅうかく）という部分を挟んで胸の中に左右2つあり、左肺、右肺と呼ばれ ています。 右肺は葉と呼ばれる3つの部分からなり（上葉、中葉、下葉）、左肺は右肺 よりわずかに小さく上葉と下葉に分かれています。肺は身体の中に酸素を 取り入れ、二酸化炭素を排出します。空気は口と鼻から咽頭・喉頭を経て 気管を通り、気管支と呼ばれる左右の管に分かれ左右の肺に入ります。気 管支は肺の中で細気管支と呼ばれるより細い管に分枝し、木の枝のように 肺内に広がり、末端は酸素と二酸化炭素を交換する肺胞と呼ばれる部屋と なっています 肺・縦隔腫瘍 肺がん 肺がんの組織型 非小細胞がん １）腺がん ２）扁平上皮がん ３）大細胞がん ４）その他 小細胞がん 肺がんの病期分類 病期 0期 I期 II 期 III-A期 大まかな目安です 浸潤前癌 N0：リンパ節転移なし N1：肺門リンパ節までの転移 N2：同側縦隔リンパ節までの転移 又は T3：胸壁・横隔膜・心膜浸潤 III-B期 Ｎ3：対側縦隔・鎖骨上窩リンパ節転移 又は T4：T3以外の重要臓器浸潤 IV 期 M1：遠隔転移 肺癌 胸郭内LN 1-9: N2 10-14: N1 空洞をつくる肺がん 肺癌胸部ＣＴ（空洞を作るもの）.jpg 肺がんの治療 切除不能局所進行非小細胞肺がんと限局型小細胞肺がんは 同時化学放射線療法が標準治療である。 放射線治療は、ＧＴＶ主体に照射野を設定し、線量は非小細胞 肺がん（60Gy/30f∼66Gy/33f),小細胞肺癌(1.5Gy/f, 2f/d,45Gy/ 30f/ 又は 54Gy/27f）前後。 併用薬は、白金製剤と他剤の２剤併用が標準的。 非小細胞肺がんでは シスプラチン＋ビノレルビン、カルボプラ チン＋パクリタキセル、小細胞肺がんではシスプラチン＋エトポ シドが標準的である。 ＣＲ例には予防的全脳照射が推奨される。 2）肺癌に対する放射線治療 ＊標準的治療法 ＊途中経過での照射野縮小 ＊SRT（三次元照射） 肺癌 標準的方法 一回線量： 1.8-2Gy /日 or 1.2-1.5Gy ２回/日 全身状態，呼吸機能， 照射野の大きさで考慮 照射野が大きい場合 一回線量を下げる 通常の照射 原発巣から１∼２cmのマー ジンを取るCTやMRで疑わ しいリンパ節転移を含める 肺の耐容量（1/3体積） TD5/5=45Gy TD50/5=65Gy 非小細胞肺癌の照射野 肺癌 放射線治療：その２ 照射野の縮小： 元々肺機能が不良のものが多い 化学放射線療法の普及ĺ肺障害のリスクが高くなった 放射線肺炎のリスクを減らすために可能な限り縮小する 照射量：非小細胞肺癌 60-72Gy 小細胞癌 50-55Gy 最近の新たな照射法： SRT (Stereotactic radiation therapy） ３次元固定多門照射など---肺野型3cm以内の癌に容易気管や 縦隔などに対しては確立していない副作用が少なく，局所効果 が高い48Gy/4回，50Gy/5回 など 肺癌 肺癌放射線治療のポイント １．一回線量1.8-2Gy，あるいは 1.2-1.5Gy ２回／日 ２．照射野が大きい程，一回線量を減らす ３．CTやMRで疑わしいLNを含める ４．肺機能の観点から照射野を縮小しつつ遂行 ５．総線量：非小細胞癌60-72Gy 小細胞癌50-55Gy ６．肺の耐容量（1/3体積） TD5/5=45Gy, TD50/5=65Gy ７．最近のトピックス：Stereotactic RT 肺癌 3）非小細胞肺癌治療方針 I/II期--手術，定位放射線治療(SRT) III期---放射線単独や化学療法単独よりも 化学放射線の方が奏効率， 生存率で優れる IV期---化学療法，（分子標的薬） 肺癌 NS CLC ：病期分類と生存率 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM 5年生存率(%) T1N0M0 61 T2N0M0 38 T1N1M0 34 T2N1M0 or T3N0M0 24 T1-3N2M0 or T3N1M0 13 T4NanyM0 or TanyN3M0 5 TanyNanyM1 1 (Mountain 1997) ＮＳＣＬＣのＣＲＴ 非小細胞肺がんの化学放射線療法 非小細胞肺がんの照射野 限局性ＳＣＬＣのＣＲＴ 肺癌 化学放射線療法 vs. 手術 CRT 手術 手術不能進行 ｃN2 治療 MVP+同時RT 手術 人数 160 62 施設数 27 18 cStage IIIA/IIIB 29%/71% 98%/2% N0-1/N2/N3 12%/54%/34% 0%/98%/2% 生存率 2年 35％ 36％ 5年 16% 17% (JCOG) 非小細胞肺癌のガイドライン 体幹部定位SRT 肺悪性腫瘍に対する体幹部定位放射線治療 肺腺癌化学放射線 療法後肺転移 ３次元固定16門 中心線量50Gy／5fr 肺悪性腫瘍に対する体幹部定位放射線治療 治療前 4ヶ月後 10ヶ月後 肺癌 肺定位照射の線量，分割法 ＊分割線量：12Gy 4回，10Gy 6回 6Gy 10回 ＊BED10が100以上を2週間以内で ＊通常照射の120Gy相当（2Gy/日） ＊T1N0では局所制御率90％以上 ＊JCOG Ⅱ相試験：48Gy/4回/4-8日 肺癌 非小細胞肺癌の放射線治療成 Stage IIIのポイント 化学療法を併用する放射線治療成績は， 放射線単独 ĺ化学療法先攻後の逐次照射 ĺ放射線化学療法同時併用 の順に改善 それでも生存期間中央値（MST)は 15-20か月 T3N0M0 Non-small cell lung ca 原発部位74Gy V20=9% 同側気管前 40Gy V20が25％を越えない ようにすることが大事 （Tsujino，et al.） 肺がんの小線源治療 肺癌 4）小細胞肺癌：治療方針 I-IV期 すべてにおいて化学療法＋（放射線） （時期は同時がベストとなる可能性） 肺癌 小細胞肺癌の放射線治療成績ポイント １．照射法は一日２回の多分割が良い傾向 1.5Gy 2回ĺGy ２．化学療法はCDDP, VP-16が一般的 ３．化学療法の併用では，逐次より同時が 良い（急性反応は強度） ４．５年生存率が20%を越えるようになった 肺癌 小細胞肺癌のガイドライン 小細胞肺がんの化学放射線療法 小細胞肺がんの照射野 肺癌 S CLC への CRT （九州大学大学院医学研究院呼吸器科） 限局性ＳＣＬＣ・ＣＲＴのメタアナリシス ＳＣＬＣの予防的全脳照射 肺癌 5) 肺がん放射線治療の合併症 急性合併症：気管支炎 急性放射線肺炎---通常照射後4-7週， 30-35Gy以上で発症 多分割照射では直後から発症 ステロイド投与が有効，CMV肺炎と鑑別 検査---CRP，LDH，KL-6抗原 食道炎---3週目で発症，化学療法で増強 /KHUPLWWH¶VV\QGURPH（Lhermitteはフランス神経科医） 頭を前屈時に症状．10-15%で発生．一過性．他MSなど 後期合併症： 放射線肺線維症 診断：放射線治療照射野に一致，解剖学的境界と不一致 放射線脊髄症---40-45Gy以上で発生 paricarditis---稀で数％ 6）術後照射 ĺ不要 Lung Cancer 47:81, 2005 肺癌 肺癌診療ガイドライン2005 NSCLCへの術後照射 ＊縦隔LN転移（-）のI, II期NSCLCに対しては， 術後照射がかえって予後を悪化させるという 報告がある （グレードD) ＊縦隔LN転移（+）のIIIa期のNSCLCに対しては， 術後照射の効果は明確でなく，標準治療として 勧めるだけの根拠が明確でない （グレードC) 肺癌 非小細胞肺癌の照射体積決定に おける F D G-PET ２６人：無気肺と腫瘍の鑑別やLNの質的診断に有用 Washington Univ. (ＩＪＲＯＢＰ 59：78，2004) 肺癌 小細胞癌：予防的全脳照射 LD-SCLC ＊予防的全脳照射（PCI，30-35Gy)施行しないと ĺ脳への転移50-60% ＊PCI施行のメタアナリシス（NEJM341,1999) CR症例に3&,ĺ3年生存15.3%⇒20.7% ES-SCLC *EORTC trial (２００７ ASCO） ĺ&7;後のPCIはESでも，１年生存ĺ 肺癌のまとめ ＊肺癌は死因の1位---予防が大切 ＊照射法---定位照射, 化療併用放射線治療 ＊非小細胞肺癌---ｓtageによるガイドライン ＊小細胞肺癌-----基本は化療+（RT) ＊術後照射の意義は少ない ＊SCLCで化療反応するものは，進行度に かかわらず予防的全脳照射が適応となる ＊放射線肺炎-----V20を25％以下に 温熱療法（特に肺尖部の腫瘍に有効） その他の縦隔腫瘍 胸腺腫瘍 胸腺腫（非浸潤性，浸潤性） 胸腺癌 セミノーマ，悪性リンパ腫，甲状腺腫瘍 中皮腫 胸腺腫瘍：胸腺腫，胸腺癌 胸腺腫 全縦隔腫瘍の20% 胸腺上皮由来の腫瘍 悪性度はいろいろ 非浸潤型→摘出可能 浸潤型→術後照射必要 40Gy/20回 胸腔内播種→化療 胸腺癌 術後照射必要 胸腺腫：正岡分類 胸腺腫のWH O 分類2004年 Type A： (Medullary thymoma) Type AB：(mixed thymoma) Type B1：(predominantly cortical thymoma) Type B2：(cortical thymoma) Type B3：(well differentiated thymic carcinoma) Micronodular thymoma with lymphoid stroma Metaplastic thymoma Rare thymomas 胸腺癌の術後照射50-60Gy 左：従来法 上：IMRT 悪性中皮腫について アスベストと曝露との関係 手術が基本 上皮型 60％，成績良い 二相型 30％ 肉腫型 10％，成績不良 術後照射法ĺIMRTの登場 アスベスト禍で急増する悪性胸膜中皮腫 1980年代前半---年間100人程度 1995年---------500人に増加 2004年---------953人に急増 2014年---------現在の倍になると予想 原因はアスベスト：繊維状の鉱物で、直径は 髪の毛の5000分の1と極めて細い 中皮腫発症まで：約40年 日本のアスベスト輸入と中皮腫数 がんｻﾎﾟｰﾄ情報センターHPより アスベスト暴露と疾患 がんｻﾎﾟｰﾄ情報センターHPよ 胸膜中皮腫の発病と進展 がんｻﾎﾟｰﾄ情報センターHPより 手術には限界 がんｻﾎﾟｰﾄ情報センターHPより 中皮腫の術後照射 IMRT 13-27 fileds 8-11 gantry angles 100 se3gments/field MSKCC 悪性中皮腫に対する化療 薬剤（投与法） 症例数 奏効率（％） ゲムシタビン＋シスプラチン 21 48 ゲムシタビン＋シスプラチン 53 33 ゲムシタビン＋シスプラチン 32 16 ゲムシタビン＋カルボプラチン 50 25 ゲムシタビン＋オキサリプラチン 25 40 ゲムシタビン＋エピルビシン 23 17 ゲムシタビン＋CDDP＋ビノレルビン 12 58 がんｻﾎﾟｰﾄ情報センターHPより その他の縦隔腫瘍まとめ ＊浸潤性の胸腺腫と胸腺癌には 術後照射が必要 ＊中皮腫は増加傾向 ＊悪性中皮腫の術後照射は難しい IMRTの有用性が期待できる おことわり 図表は 北原 規・相羽恵介編著 ：化学放射線療法プラクティカル・ ガイド」2009より引用 （一部改変）致しました。
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