急性心筋梗塞・PCI施行後患者における安全な活動度拡大に対する取り組み須藤宗 1、二宮竜司１、石井玲１、山田伸１、齊藤元太 3、大和田真玄 2、今田篤 2 1 青森県立中央病院リハビリテーション科、2 同循環器科、3 山形市立病院済生館キーワード；急性心筋梗塞・活動度・歩行負荷試験【目的】急性心筋梗塞（A M I ）患者の急性期には血行動態も不安定であり、活動度の拡大には細心の注意を払わなければならない。そこで、A M I発症後の急性期に安全に活動度を拡大するために歩行負荷試験を導入し、その取り組みについて報告する。【対象】平成 2 6年 7月から平成 2 6年 2月までの 8か月間に入院した A M I患者（経皮的冠動脈形成術（P C I ： p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n ）を施行したもの）で急性期心臓リハビリテーション（以下心リハ）を実施した 3 2例。尚、本報告にあたり、青森県立中央病院倫理審査委員会の承認を得た。【歩行負荷試験導入までの経過】当院では A M I患者に対する急性期の活動度拡大は、これまで医師と看護師によって行われていた。負荷の強度に特に決まりはなく、動作後の症状やバイタルの変化のみ観察され、心電図検査などは行われていなかった。こうして活動度を徐々に拡大し、退院までに A D Lが自立すればよいという考えのもと、積極的な運動負荷は行われないまま退院となるケースが多かったが、退院後の生活や運動負荷に対する不安を訴える患者もおり、入院中に安全に運動負荷を行う必要性を心リハチーム内で協議した。その結果、まずは 1 0 0 mおよび 3 0 0 m歩行時に症状やバイタルの変化の他に負荷前後で 1 2誘導心電図をとり、心電図変化がないかどうかを医師・看護師・理学療法士で確認することにした。こうして安全に歩行が可能なことを確認して、階段昇降や自転車エルゴメーターによる運動負荷を行なうこととした。【歩行負荷試験のプロトコール】当院では P C I後 2日目より離床、室内歩行可としている。翌3日目に1 0 0 m歩行、 4日目に 3 0 0 m歩行負荷試験を行い、この際歩行負荷前後で施行した 1 2誘導心電図を看護師と理学療法士が診断基準に従って確認し、更に医師の確認のもと活動度拡大の許可を得ている。この 1 0 0 mおよび 3 0 0 m歩行負荷試験において、心電図変化の有無やバイタルサインの変化、虚血性の症状出現について検討した。【結果】P C I後の残存狭窄は 1 3例（4 0 . 6 ％）に認められ、このうち 9例（6 9 . 2 ％）に P C Iが追加された。1 0 0 mおよび3 0 0 m歩行負荷試験はそれぞれ 2 3例（7 1 . 9 ％）に、実施され、両方実施されたのは 1 9例（3 0 . 6 ％）であった。 1 0 0 m歩行負荷試験では 1例に血圧上昇、もう 1例に負荷時の胸痛出現を認め、3 0 0 m歩行負荷時には 1例に心電図上S T低下を認めた。すなわち計 4 6回の歩行負荷試験中 2回（4 . 3 ％）に虚血性変化を認めた。【症例の検討】症例 1 ：6 9歳、女性、胸背部痛を訴え当院へ救急搬送。緊急心臓カテーテル（以下心カテ）にて、左前下行枝# 6に 9 9 ％、左回旋枝# 1 4に 9 9 ％、右冠動脈# 2 に7 5 ％狭窄を認め、 # 6にP C Iを施行( M a xC P K1 0 4 8 ) した。第 2病日より室内歩行可となったが、週末で理学療法士が不在であり、歩行負荷試験なしに活動度が病棟内フリーまで拡大された。第 6病日に実施した歩行負荷試験で心電図上 S T低下を認めたため活動度をトイレ歩行までに制限した。第 8病日に残存狭窄の# 1 4に P C Iを施行、翌日の 3 0 0 m歩行負荷試験では問題なく、1 2病日から心リハ室での運動療法を開始、第1 6病日に自宅退院となった。症例 2 ：6 1歳、女性、入浴中に意識レベルの低下あり、近医受診後当院へ救急搬送。心カテにて右冠動脈# 2の完全閉塞を認め P C I施行( m a xC P K1 7 2 7 ) した。第 3病日に 1 0 0 m歩行負荷試験を実施したところ胸痛とともに心電図で 2 ・3 ・a V Fで S T上昇を認めたため緊急心カテ施行、有意狭窄なく冠攣縮（スパスム）によるものと診断されカルシウム拮抗薬の追加投与が行われた。翌日の 1 0 0 m 歩行負荷試験では問題なく、活動度を拡大して運動療法を行い、第 1 2病日に自宅退院となった。【考察】今回の検討では A M I急性期の歩行負荷時のイベント発生率は約 5 ％と比較的低いものと思われた。しかし、運動負荷後の虚血イベントによって、致死的不整脈の発生など重篤化する可能性も考えられ、多職種による注意深いアプローチが必要である。当院では安全性を確保するために看護師と理学療法士により心電図のダブルチェックを行い、異常発見時には直ちに医師が対応するシステムを構築した。今回負荷試験にて虚血が明らかとなった 2症例に対しても、迅速に対応ができたと思われる。【まとめ】A M I患者の急性期心リハでは運動負荷による虚血症状に遭遇することがあるため、患者情報をしっかりと把握して、イベント発生時には迅速に対応できる多職種連携とシステムづくりが必要である。