『福利厚生・健康づくり事業』参加申込書平成27年度 ◎広報紙「社会保険とやま」に掲載後、郵送又はFAX（076-433-3664）にてお申し込みください。（各利用お申込み時にコピーしてお使いください。） ※いずれも予定募集枚数、定員になり次第締め切りますので、ご容赦願います。事業所名〒ー T E L （） − F A X （） − 事業所所在地（例）1-3373 ※協会からの封筒宛先下に記載協会会員番号担当者名美術館観覧補助券（社会保険とやま4月発行号掲載4月20日申込・配布開始）枚下呂・ぎふ長良川温泉宿泊利用補助券（社会保険とやま4月発行号掲載4月20日申込・配布開始）枚ボウリング利用補助券（社会保険とやま4月発行号掲載後随時配布）枚海の家・プール利用補助券（社会保険とやま6月発行号掲載6月19日申込・配布開始）枚冬季温水プール・トレーニング利用補助券（社会保険とやま8月発行号掲載後申込・9月18日配布開始）枚スキーリフト利用補助券枚（社会保険とやま10月発行号掲載後申込・11月20日配布開始）ジップライン・アドベンチャー立山予約年月日立山室堂直通バス利用補助券予約年月日（ご予約後お申し込み下さい）（「社会保険とやま」6月号掲載以降受付開始）（ご予約後お申し込み下さい）東京ディズニーリゾート山の家・宿泊施設利用補助券 ※山の家・宿泊施設利用補助券については、ご予約後にお申し込みください、年齢の記入は不要です。 ※東京ディズニーリゾート特別利用補助券については、利用日到達時の年齢をご記入ください。） − 利用施設名）名代表者氏名名日（）利用者人数月代表連絡先（ FAX （076） 433-3664 ◆左記の日付以前のお申し込みはお受け出来ませんので予めご了承ください。日（）利用者人数月代表連絡先（ ※返信用の封筒と切手（20枚まで82 円21∼50枚まで92円、51∼120枚までは140円を同封し、郵送してください。上記以外の切手代金は、「社会保険とやま」をご覧ください。 ※直接取りに来られる場合は、事前に FAXしてください。 − 代表者氏名東京ディズニーリゾート・ひみのはな・つるぎ恋月・雷鳥荘・一の越山荘・スゴ乗越小屋・高天原山荘・太郎平小屋・薬師沢小屋・剣山荘・立山室堂山荘・ロッジくろよん・みくりが池温泉（○をつけて下さい）日（）補助券枚数月利用年月日代表連絡先（）利用者氏名年齢枚代表者氏名 − 利用者氏名年齢保険証番号利用者氏名年齢保険証番号才保険証番号才保険証番号才保険証番号才保険証番号才才職場における健康づくり︵出張講座︶講座名（テーマ）健康講習会（年1回）〈随時受付〉名受講人数希望講師医師・保健師・臨床心理士等業種及び仕事の内容月日（）時分∼ 時分受講希望日時受講希望所在地（事業所所在地と同様の場合は記入不要です）講座名（テーマ）健康体操（年1∼3回）〈随時受付〉名受講人数受講希望日受講希望所在地希望DVD番号用期間（1回で2タイトルまで）利（2週間以内） DVDの貸出お申し込み・お問い合わせ一般財団法人富山県社会保険協会 1回目月受講時間日（）2回目 AM PM 月 AM 時分∼ 時分 PM 日（）3回目月日（）（事業所所在地と同様の場合は記入不要です）平成年月日から平成年月日まで〒930-0805 富山市湊入船町3番30号 KNB入船別館2階 TEL（076）433-3663 FAX（076）433-3664 http://www.shaho-toyama.or.jp/ ※当協会で取得した個人情報は、「健康づくり事業」に関するご連絡のためにのみ利用させていただきます。