H２7 年度 健保会館健診申込書 この申込書は、百貨店健保会館で行う健保会館健診の申込書です。 申込書は希望受検日ごとに作成し、Ｐ29「健康診断受診録発行依頼書」と併せて受 検日の 1 ヵ月前までに当組合へＦＡＸ又は郵送でご提出ください。 後日、受検日の申込締切り毎に事業所ご担当者様へ「健診実施時間のご案内」を送付致 します。 【注意事項】 ・健保会館健診の申込書だけでは健康診断受診録は発行しません。必ず、P29「健康診 断受診録発行依頼書」もご提出ください。 ・子宮頸部細胞診の検査は実施できません。 ・一部のオプション検査の受検が可能です。詳しくは組合までお問い合わせください。 ・申し込み後の受検日の変更・キャンセルは速やかに組合までご連絡ください！ （実施医療機関との調整があります。） 希望受検日 （１日だけに○） 7／28（火） 事業所記号 7／29（水） 10／6（火） 10／7（水） 10／8（木） 事業所名称 〒 － 住所 ＴＥＬ （ ） ＦＡＸ （ ） ご担当者名 受検者内訳 生活習慣病予防健診 （Ｂ・Ｂ1） 名 30～34 歳健診 （Ａ2） 簡易健診 名 （Ａ1） 名 平成２7 年度（平成２7 年４月１日～平成２8 年３月３１日） 生活習慣病予防健診（Ｂ・Ｂ1）…平成 27 年度中に 35 歳以上の被保険者 保険証番号 氏 名 性別 年齢 保険証番号 氏 名 性別 男・女 男・女 男・女 男・女 年齢 30～34 歳健診（Ａ2）…平成 27 年度中に 30～34 歳の被保険者 保険証番号 氏 名 性別 年齢 保険証番号 氏 名 性別 男・女 男・女 男・女 男・女 年齢 簡易健診（Ａ1）…平成 27 年度中に 30 歳未満の被保険者 保険証番号 氏 名 性別 健康管理課 保険証番号 氏 名 性別 男・女 男・女 男・女 男・女 関東百貨店健康保険組合 健康管理部 年齢 年齢 〒110－8639 東京都台東区東上野 1－13－14 ＴＥＬ03-3833-6143 ＦＡＸ03-3839-5624 当健保組合における健康診断につきましては、別紙のように個人情報を取り扱います。同意の上お申込みください。 ★★★★★ 個人情報の取り扱いについて ★★★★★ 関東百貨店健康保険組合における健康診断及び人間ドックにつきましては、下記のよう に個人情報を取り扱いますので、ご同意のうえお受けください。 １．取得した個人情報は、以下の利用目的の範囲内で利用いたします。 ① 健康診断及び人間ドック実施後の保健指導等 ② 健康保険法及び労働安全衛生法等の法令により行う各種統計処理 ③ 健康診断及び人間ドック費用に関する会計処理 ２．個人情報の提供 ①目 的：法令に基づく健診及び特定保健指導のため ②項 目：健診区分、健診日、記号、番号、氏名、同意区分、年齢、身体計測、 視力、聴力、血圧、糖代謝、腎機能、貧血、脂質代謝、尿酸、肝機能、 胸部レントゲン、心電図、各判定、法定判定、特定健診階層化区分、 健康質問票診察所見・自覚症状・既往歴・家族歴･結果送付先住所連絡先 ③ 提供先：勤務先（本社）または産業医、特定保健指導委託先機関 ３．ご本人様は、個人情報について第三者への提供の停止を求める事が可能です。これ らの請求、手続きについては、下記のお問い合わせ窓口にご連絡ください。 【お問い合わせ窓口】 関東百貨店健康保険組合 健康管理課長 電話０３－３８３３－６１４３ ４．個人情報の取り扱いにご同意いただけない場合は、健康診断及び人間ドック及び保 健指導をお受け頂けないことがありますので、上記お問い合わせ窓口にご連絡くださ い。 以 関東百貨店健康保険組合 個人情報保護管理者 常務理事 上
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