18 企画制作中日新聞広告局編集 PROJECT LINKED事務局/有限会社エイチ・アイ・ピー Senior Advisor/馬場武彦 Editor in Chief/黒江仁 Associate Editor/中島英 Art Director/伊藤孝 Planning Director/吉見昌之 Copywriter/森平洋子 Photographer/越野龍彦/加藤弘一/ランドスケープ/空有限会社 Editorial Staff/伊藤研悠/村岡成陽/吉村尚展/佐藤さくら/黒柳真咲/國分由香/加藤徳人/安藤直紀/小塚京子/平井基一 Design Staff/山口沙絵/大橋京悟 Web制作/G・P・S/Media Pro 1年荒野をめざす若き医師たち。すなわち、病院は従来のように、患者を迎え入れて治療をするだけでなく、在宅医療の担い手を積極的に支えていく方向へと転換しつつあるのだ。病院が地域との関わりを強化するなかで、これからの医師のあり方や教育も変わっていくべきではないだろうか。今回は、医師の教育について考えていく。 ※地域包括ケアシステムは、高齢者が住み慣れた地域で生活を継続できるように、住まい・医療・介護・予防・生活支援などのサービスを包括的に提供する仕組み。後期研修病院 ★ 林紘太郎さん立石遥子さん初期研修医1年川村美穂子さん 6年 7年赴任先病院ニーズにも対応していかねばならない。まさに、超高齢社会の地域医療の最先端で、医師の技量を高めていくことになる。「９年間の勤務で、医師としての引き出し（知識）がすごく蓄えられるはずです」と大原教授は太鼓判を押す。ただ、こうした地域枠の意義は、医学生の間でもあまり認知されていない。一般学生からすれば、「地域枠医 ★ 8年初期研修医2年赴任先病院える病院〉という。 ※３地域医療連携のための有識者会議。県内の大学病院院長、県職員、県医師会長などで構成される。 ※４総合診療医は、総合的な診療能力を持つ医師。専門医制度の改革（平成29年度から実施予定）が進むなか、新たに「総合診療専門医」が創設されることになった。 02 3 地域枠を発展させ、二次医療圏で医師を育てる仕組みづくりを。私たちは「高齢社会の最先端」へ行く。 −−−若き医師たちの志と覚悟。 01 1 高齢者を知らない若者たち。で研修する医師。平成16年4月から新医師臨床研修制度が導入され、2年間の初期臨床研修が義務化されている。療の実践をめざす意見が聞かれた。現場で学んだことこれから学びたいこと。医学部6年するものだ。期間中、1カ月以上の「地域医療」がくか。たとえば、〈治し支える病院〉に愛知県では、地域枠医師の１期生が今春、研修医として巣立つ。10年後には、県内各地に赴任する地域枠必修となっており、研修医は、地域の診療所や病院などで研修を受け、貴重な学びを持ち帰る。その中には、医おいて、研修医の教育を担う指導医が不足していれば、近隣の〈治す病院〉から派遣するなど、フレキシブル医師は100人ほどに達する予定だという。彼らがパイオニアになって、超高齢社会の医師のあり方を指し示し師不足のへき地や離島の医療を支援するケースもある。だが、今後の人口構成の推移を見な協力体制が必要となる。医師教育は、地域医療を支える要である。地域で優秀な医師を育てるていくに違いない。ると、高齢化の主舞台は地方から都市部へ移ると想定されている。高齢化問題は、都市部にこそ顕著に現れる。とすれば、これからは地方ではなために、地域の医療機関があたかも一つの病院のように強く連携することを、ＬＩＮＫＥＤは期待感を持って注視していきたいと考える。超高齢社会の医師の役割は何だろう。では、超高齢社会に貢献する医師の育成には、何が必要だろうか。従来の医師教育、すなわち、臓器別専門医を育てることに主軸を置く教育とは明らかに違うアプローチが必要なのではないだろうか。そのことを探るたりは希薄になっている。しかし、これから医療界を背負って立つ医師は、〈高齢者を知らない〉では通用しない。なぜなら、現在、医学部で学めに、まずは、一人前の医師をめざして日々、学びを深めている医学生と研修医の７人に意見を聞いた。はじめに、超高齢時代の医師の役割んでいる学生、あるいは、医師免許を取ったばかりの研修医（※）が将来、活躍する場は、世界がかつて体験したことのない未曾有の超高齢社会。内科系・外科系を問わず、医師はたくさんの高齢患者と向き合っていかねばならないからだ。ちなみに、医師が一人前になるには10年かかるといわれるが、今についてどう考えるか、聞いてみた。「今後は、在宅で療養する高齢患者さんが急増する。入院しても患者さんをうまく在宅に帰し、地域全体で患者さんを診ていくように医師がリードすべき」「治すだけが医師の仕事じゃない。お年寄りの残りの人生を考え、より良い生活ができるような治療法を提示すること年医師としてデビューした人が10年後を迎えるのは、ちょうど〈団塊の世代〉が75歳以上となる 2025年である。内閣府の発表によれば、その年、日本のも重要になる」「高齢患者さんが急増すれば、病院はパンクしてしまう。入院に至らないように、予防医療も大切になるのではないか」。どの意見も、高齢社高齢者人口は3,657万人になり、その後も増加を続け、2042年に3,878万人で高齢化のピークを迎えると推計されている。これから医師になる人は、医師としてたくさんの経験を積み、熟練していく年代を、超高齢化の真っただ中で過ごすことになるのだ。会における患者への目線、地域医療に対する見識がしっかりと感じられる。続いて、「あなたは10年後、どんな医師になっていると思うか」と尋ねたところ、大半が「進むべき診療科や専門分野をまだ決めていない、迷っている」という答え。ただし、専門医の資格を取った上で「総合的に何でも診る医師に医学生や研修医たちの、地域医療へのまなざしはどのような教育で養われたのだろう。彼らが第一に挙げるのは、〈現場〉での発見や驚きだった。「訪問診療に同行して、自分の想像力不足を思い知った。生活の場で話を聞いて初めて、患者さんが何を求めているかわかった」「救急車同乗実習で、家事が行き届かず、荒れ放題になった老夫婦の住まいを訪問。厳しい老々介護の現実を知った」「病院実習で、住民が自分の生まれ育った土地に愛着があり、そこで生涯を終えたいという思いが強いことを実感した」など。百聞は一見に如かず。山間部での研修、訪問診療の同行実習などを通じ、彼らは病気を抱えながら暮らす「患者の思いや生活を知る」ことが、医師にとって何よりも重要であることを学んできたのである。その上で、彼らは今後、どんなことを学ぼうと考えているのか。今春、研修医として新たな一歩を踏み出した医師は「まずは、救急科と内科をしっかり学び、幅広い疾患に対する診療能力を身につけたい」と意気込む。その他、「内科一般は当然のこととして、運動機能が衰える高齢者を支えるために、整形外科の知識も学びたい」「産婦人科を志望しているが、高齢女性の疾患にも対応できる幅広い力をつけたい」など、それぞれが高齢社会のニーズを見据え、医師としてのキャリアを磨いていこうとしている。「地域枠」の人材はなぜ地域医療への貢献意欲が高いのか。に重視します。本学では、愛知県の担当者も同席し、将来の赴任に関する条件も伝え、本人が本当に地域医療をやりたいかどうかを見極めます」今回、取材した医学生と研修医は、〈超高齢社会〉や〈地域医療〉に対し、高い意識を持っていた。その理由のと、大原教授。たとえば、将来、内科、外科、整形外科、産婦人科、小児科など期待される診療科に進むこと、そして、県知事の指定する病院への赴任が条件になる。決して生半可な気持ち一つとして、取材対象者７人のうち４人が、「地域枠」で入学選抜されたことが大きく関わっているのではないだろうか。地域枠とは、国の政策に基づき、地域医療に従事する意欲のある学生を対象とした入学者選抜枠。平成25年４月現在、68大学で1,425人の地域で入学することは許されない。その上で、大学６年間の教育については、「県や大学によって異なりますが、本学では地域枠学生のカリキュラムは一般学生とほとんど同じです。愛知県の地域医療セミナーに参加したり、３年生のとき４カ月間、地域医療学の研究室に配属したりしますが、そ枠が設定されている（文部科学省）。東海三県では、名古屋大、名古屋市立大、愛知医大、藤田保健衛生大、岐阜大、三重大の合計６大学の医学部れ以外はあまり変わりません。また逆に、一般学生の中にも、地域医療に興味があり、地域医療学を学ぶ学生もいます」と、大原教授は語る。で、地域枠入試を実施。地域枠で入学した人には、県が修学資金を貸与（私立大学の場合、県と大学が貸与）。卒業後、県内の病院（医師不足に悩む公立・公的病院、独立行政法人が開設する病院）に一定期間勤務すると修学資金の返還が免除される仕組みだ。この地域枠制度を軸に据え、これか一般学生と同じように学ぶ地域枠学生だが（名市大の場合）、卒業後のらの医師教育について、名古屋市立大学大学院の大原弘隆教授（地域医療教育学）に話を聞いた。まず、地域枠学生・医師の意識の高さは、どのよ進路については明確な違いがでる。愛知県における地域枠医師のキャリアパスを見てみよう（右頁上段参照）。卒業して医師免許を取得した地域うに培われるのだろうか。「それは、入学前から個々が持つ価値観が大きいと思います。というのも、地域枠入学試験では面接を非常枠医師は、まず厚生労働省の指定を受けた県内の臨床研修病院（主に治す機能を持つ病院※１）で、２年間の初期研修を受ける。ここで研修医は 02 2 地域枠医師は、超高齢時代の医師のロールモデルになる。診療能力を養う。修了後、自分の進みたい診療科を選択 The Challenger 編集部がみつけた、シアワセをつなぐ仕事！安城更生病院岐阜県総合医療センター先駆者が追い続ける、心疾患の内科的治療の深化。高度な小児看護の充実。子どもたちとその家族を支え続ける小児看護専門看護師。稲沢厚生病院公立西知多総合病院もっと地域のなかへ。患者の人生の時間軸に沿って支える病院をめざして。〈地域との共生〉、〈生活のなかへ〉。新しい看護を創造する。稲沢市民病院中京病院大学の臨床教育拠点として、新たに歩み始める稲沢市民病院脳神経外科。看護師が、もっと患者のベッドサイドに行くために。大垣市民病院名古屋掖済会病院肝臓病の最先端で闘い続けた30年。一人の医師と、病院と。地域の先頭に立って病院と生活を繋ぐ仕組みを作っていきたい。岡崎市民病院西尾市民病院がんの根治とQOLの両立をめざし、集学的がん治療、本格始動。在宅で、がんと生きる患者を支える。蒲郡市民病院半田市立半田病院命を守る30分。生活を支える30分。院内で、そして地域へ。薬剤師の可能性が広がり続ける。岐阜県立多治見病院八千代病院東濃医療圏の将来を見据えて新しい医育モデルが生まれようとしている。 C o l u m n 幅広い急性期疾患に触れ、基本的な超高齢時代の医師を育てる「地域枠」という新機軸。 02 1 がん医療の進化を、患者の望む生き方のために。もいい影響を与えると思います」。〈治す病院〉〈治し支える病院〉の両方で研修し、地域医療をより良くしていくために何が必要かを、医師一人ひとりが考える。地域完結型医療ここまで地域枠を中心に語ってきたが、一般の医学生や研修医が、地域医療を学ぶ機会がないかといえば、決してそうではない。初期研修の垣根が低く、アクティビティが高い。「出る杭」を伸ばす環境がある。愛知県がんセンター中央病院天草勇輝さん Edition_02 01 3 01 2 「どんなふうにお年寄りと話せばいいかわからない」「今までお年寄りの体に触れたことがない」−−−。若者の中には、高齢者との接点を全く持ったことのない人も少なくない。その背景には、核家族化の影響がある。親、子、孫が一緒に暮らす大家族が減少したことにより、若者と高齢者の繋が ※研修医：卒業後（医師免許取得後）、臨床研修病院なって、地域のニーズに応えたい」「患者さんの日常生活に踏み込んだ診療ができる医師になりたい」など、全人的医編集部とともに、病院を知ろう！さらに、大原教授が同じ医療圏で研修する利点として挙げるのが、研修医が抱く「地域への愛着」だ。「同じ地域にあるさまざまな病院で研修することにより、研修医は、その地域に育ててもらったという愛着を感じます。それが、その後の仕事の姿勢に体制を構築する上で、地域の医師がさまざまなステージを経験していることは、非常に心強い財産になるのではないだろうか。実現の鍵を握るのは、地域にある病院、大学各診療科医局、医師会などがいかに医師教育に理解を示し、一つにまとまってい松阪市民病院 The Challenger す病院〉で担当した患者さんが、〈治し支える病院〉でどのように回復していくかを見ることができ、自らの診療を振り返る絶好の機会になると思います」。度急性期治療を終えた患者を受け入れ、日常的な生活への復帰を支援する病院。ＬＩＮＫＥＤでは〈治し支平成27年４月、「愛知県地域医療支援センター」が始動。 Edition_01 9年師＝田舎で働く医師。９年間の義務を果たして、そこからようやく、自分の好きな分野に進める」と誤解する向きもあるという。しかし、そもそも地域枠医師は自らの意志で、地域医療をめざすわけで、その道は、超高齢社会に必要な医師の育成に合致 ※１急性期の治療を行う病院。その中でも、とくに重症な疾患に対応する高度急性期病院を、ＬＩＮＫＥＤでは〈治す病院〉という。 ※２発症頻度の高い一般的な疾患に対応しつつ、高後期研修医1年医学部6年初期研修医1年 5年ンなどもある。そのなかで、病院のあり方も大きく変わりつつあることを認識した。初期研修医1年 4年 ※このモデルプランの他、後期研修に引き続き、１年間の専門研修期間を設けたプランや、初期臨床を終えて、すぐに赴任先病院に勤務（２年）し、その後、後期研修（２年）・赴任先病院に勤務（３年間）するプラ地域医療にスポットを当て、現状と課題をレポートした。井手敦基さん 3年 ★は、個々の赴任先病院の選定や医師派遣に関わる大学間協議会での調整が必要となる時期を示す。前号のＬＩＮＫＥＤでは、超高齢社会における地域包括ケアシステム（※）と伊藤謙さん 2年臨床研修病院若い医師たちが活躍する未来は、未曾有の超高齢社会。河辺綾美さんく、都市部においても、地域医療を研修する機会を設けていくべきではないだろうか。大原教授は、「同じ医療圏の中で、〈治す病院〉〈治し支える病院〉の両方で研修することは非常に望ましい」と話す。「たとえば、〈治 ■ 地域枠医師のキャリアパス（例）悩む病院のため、というよりも、その先の患者さんのことを第一に考え、取り組んでいきたい」と意欲を燃やす。そのた地域枠医師の派遣調整と地域の医師不足の是正に関わる体制が、今後さらに強化される見通しだ。そのコントローめには、「大学や病院など、医師教育に関わる全員が、大きな視野に立ち、愛知県全体の医療を底上げしよう、という意識を持って取り組んでいくことが重要」だと指摘する。ルタワーとなるのが、厚生労働省の呼びかけにより、全国の都道府県で設置が進む「地域医療支援センター」である。愛知県では、平成27年４月から「愛知県地域医療支援セン地域医療支援センターの機能は、かつて大学の医局が担っていた医師派遣調整・あっせん機能をより進化させたものともいえる。将来的には、愛知・岐阜・三重県の地域医ター」の運営がスタート。初代センター長に、内海眞氏が就任した。内海センター長は「当面は、医師不足の現状を把握し、各大学や有識者会議と協議しながら、医師の足りない病療支援センターの職員が意見交換できる機会を設け、東海エリアにおける医師の供給体制について検討するような広域のネットワークづくりも院へ地域枠医師を中心に派遣していく計画。ゆくゆくは、医師のキャリア形成に踏み込んで支援していきたいと考えています」と話す。医師の派遣調整においては、「医師不足に期待されている。〈看護〉がファシリテートする、地域医療の最適化。岐阜大学医学部附属病院最先端の遺伝子研究と、地域の中での多職種ネットワークで生活習慣病に立ち向かう。名古屋医療センター中日新聞からのお知らせ医療を創り出す特別な病院。２年の歩みと、これからのヴィジョン。名古屋第二赤十字病院愛知県地域医療支援センターセンター長内海眞氏得意分野を持ちつつ幅広く診られる力を身につけたい。名古屋市立大学大学院し、県内の臨床研修病院で２年間、専門的な知識と技術を修得（後期研大原弘隆教授修）。充分な診療能力を身につけた上で、県内の医師不足の中小病院（治す機能を持つ病院や治し支える機能を持つ病院※２）に５年間勤める。赴任先病院の選定については、愛知県が医師不足の状況などから候補となる病院を提案し、有識者会議（※ ３）で検討。同時に、各大学で地域枠医師の意向を確認、さらに大学間で合意を図るための協議会を開催する。一方、赴任先病院では、関連大学と相談しながら、キャリアパスを作成する。このように見ていくと、県、有識者、大学、病院と、さまざまな人が関わり、地域枠医師の養成・配置計画が作成されることがわかる。「10年先までを見据え、吟味されたキャリアパスが提示されるわけですから、本人にとって非常に安心できると思います。おそらく、新しく創設される総合診療専門医（※４）の育成プログラムと同じような実力が養われると考えています」と大原教授は言う。そもそも地域枠制度は、地方の医師不足や偏在の解消を目的に作られたものだ。しかし、大原教授の話を聞くと、この制度の意義はそれだけではないことに気づく。赴任先病院では、医師が潤沢に揃っていないため、そこで働く医師は当然、専門分野にかかわらず、全身を診る能力が求められる。また、〈治し支える病院〉だけに、在宅療養に関わるさまざまな human's eye 教育は、未来を創り出す最大の道具。いうものです。社会が求める医師の未来像を共有し、そうした次代の医療を担う医師教育優劣のない連携により互いの教育リ地域医療の生命線なります。域が医師不足で困っているのであれもっとも、地域包括ケアシステムやば、そこに行って貢献しようという医師はどうあるべきか。大切なのは、前提とソースを開放し合う。その上で、既成概「地域医療の崩壊」と言われ始めて地域医療連携推進法人等の政策的・制の「意志（Will）」が最も大切であるこなるゴール、つまり、社会全体で今後の念に囚われないアイデアを出し、柔軟性久しいですが、地域医療の課題解決に度的工夫を行っても、医療・介護そのもとは言うまでもありません。我が国の医師教育は、これまで〈治す日本のあるべき姿を描き、そこにおいてある多様な医師教育の機会と場を、生向けた取り組みは続いています。医学のを支えるのは「人」です。処遇、制度、意志。いずれも重要でみ出すことが大切です。医療〉という観点から精緻化、高度化さ必要な医療のあり方、さらに、そこで医れ、一定の成功を遂げてきました。その師が担うべき役回りから、どのような教背景には、社会が、臓器別・専門別医療育が必要かを考えるという発想です。を求めてきたことがあります。ただ、こ〈教育〉という営みは、大変、時間がか松尾清一氏昭和56年名大医学部大学院修了後、名大医学部助手、講師を経て、平成 16年から名大大学院腎臓内科学教授、同19年名大医学部附属病院院長。同21年名大副総長。また、同年には公立病院等地域医療連携のための有識者会議の座長を務める。平成27 年４月、名大総長に就任。れからの超高齢社会を考えたとき、社会かるものですが、実は未来の創造に繋が医療に求める形も変わってきます。治がる重要かつ有効なツールです。医師すだけに留まらず、もっと生活に密着しは、生涯学び続けなければならない職た視点、たとえば、介護や保健などとの業であることを考えると、大学も、地域繋がりを含めた、〈治し、支える医療〉との基幹病院も、そして、中規模病院も、 S P E C I A L editor's eye 地域医療体制と医師教育は、実は一枚のコく。その新しい教育のロールモデルは、本編インの裏表の関係にある。地域医療体制は、一で取り上げた地域枠医師ではなかろうか。東つの医療機関で診断から経過観察までを行っ海三県において地域枠医師たちが赴任先病ていた「病院完結型」から、地域の複数の医療院で本格的に活躍するのは、いよいよこれか機関が役割分担して、一人の患者を診る「地らだ。その赴任先については、専門家の間で域完結型」へ転換することが求められている。検討されるというが、公立・民間など設立母同じように医師教育も、従来は一つの臨床体に関係なく検討されることが望ましいだろ研修病院の中で大部分が完結していた。そうう。たとえば、民間病院の中には、公共性の部地域枠、総合医育成、地域包括ケア医療・介護人材の育成・供給のためすが、「医師の意志(Will)」こそ、日本システム等々の諸施策は、それらの一には「処遇」改善が重要です。しかし、の地域医療の生命線と言えるでしょう。環です。それだけでは量的不足を解消できても今国会でも「地域医療連携推進法地域的偏在は解決できません。人制度」創設を図る医療法改正が議論自治医大や医学部地域枠は偏在解されます。同法人は地域の医療・介護決のための「制度（システム）」であり、等の関係者が連携して活動するための今後、同様の工夫を拡大していく必要プラットフォームであり、同法人に参画があります。する病院間での病床融通等が可能としかし、そうした制度がなくても、地 T H A N K S ●ＰＲＯＪＥＣＴＬＩＮＫＥＤは、下記の医療機関の協力により、運営されています。愛知医科大学病院岐阜市民病院豊田厚生病院愛知県がんセンター中央病院岐阜大学医学部附属病院豊橋市民病院足助病院江南厚生病院名古屋医療センター渥美病院公立陶生病院名古屋掖済会病院安城更生病院公立西知多総合病院名古屋市立大学病院伊勢赤十字病院小林記念病院名古屋大学医学部附属病院稲沢厚生病院市立伊勢総合病院名古屋第二赤十字病院稲沢市民病院総合犬山中央病院成田記念病院鵜飼リハビリテーション病院総合大雄会病院西尾市民病院大垣市民病院総合病院中津川市民病院はちや整形外科病院岡崎市民病院大同病院半田市立半田病院ではなく、地域にある〈治す病院〉と〈治し支え高い医療を提供する「社会医療法人」も存る病院〉が協力して人を育てる、地域完結型の在し、自治体病院と同じように地域医療でな教育体制に転換すれば、若い医師が地域内でくてはならない責務を果たしている。医療機尾張温泉かにえ病院知多厚生病院藤田保健衛生大学病院循環するようになる。そうなれば、循環する医関は経営母体に関係なく、すべからく〈公〉で海南病院中京病院増子記念病院師たちが地域連携のパイプを繋ぐ役目を担ある。その観点に立ち、より幅広い候補の病春日井市民病院津島市民病院松阪市民病院い、地域完結型医療体制を進展させ、さらに、院から地域枠医師の赴任先を検討し、地域蒲郡市民病院東海記念病院松波総合病院その先にある地域包括ケアシステムの構築にの中で医師を適正に配置し、地域全体が一刈谷豊田総合病院常滑市民病院みよし市民病院も貢献するのではないだろうか。致団結して若い医師を育てていくことが大岐阜県総合医療センター豊川市民病院岐阜県立多治見病院トヨタ記念病院地域の中を循環しながら医師が育ってい切ではないだろうか。八千代病院（※医療機関名はあいうえお順です）大塚耕平氏元厚生労働副大臣。早大卒後、日本銀行を経て2001年から参議院議員。日銀在職中に早大院博士課程修了（学術博士、専門はマクロ経済学）。内閣府副大臣（金融、郵政改革、規制改革等担当）等歴任。55歳。｜次｜号｜予｜告｜中日新聞 Vol.19 看護が繋がれば、医療は進化する。超高齢社会のための地域包括ケアシステム、地域完結型医療の進展を考えたとき、その鍵を握るのは看護師であると、社会の期待が高まっている。それに対し、看護師たちはその準備ができているのか？あるいは、看護師たちを支える機能は社会に整っているのか？看護師を取り巻く現状と、未来への可能性を探る。 ■発行予定／2015年７月末中日新聞朝刊 2015年 4月30日発行