愛知県統一がん地域連携パスプロジェクト～がんの地域連携確立にむけて～愛知県の取り組みあいちのがん対策推進計画（H19) ●愛知県の２次医療圏における拠点病院の指定状況（2008年４月１日現在）愛知県がん診療連携協議会（県がんセンター中央病院）〔部会名〕研修計画部会〔担当拠点病院名〕名古屋大学医学部附属病院、国病機構名古屋医療センター名古屋第二赤十字病院診療体制の情報交換部会小牧市民病院、安城更生病院名古屋第一赤十字病院院内がん登録部会豊田厚生病院、公立陶生病院名古屋市立大学病院地域連携クリティカルパス部会看護部会社会保険中京病院、豊橋市民病院海南病院、一宮市立市民病院連携協議会の基本方針 • 安全で質の高いがん医療の実現を目指す。 • がん医療の“均てん化”のために、地域完結型がん医療提供体制の確立をめざす。 • より広域のネットワークの構築と、参加者の利便性を考え、愛知県統一パスを導入する。今回導入の地域連携パスの概要 • 目的； – がん患者さんに「かかりつけ医」をもってもらう。 – 地域で情報共有するための拠点病院の院内組織とネットワーク作りのきっかけとする。 • 方法； – 将来の発展のため、愛知県統一パスとする。 – 臨床決断の機会が少なく、関係者が同意しやすい医療プロセスを選ぶ。第1段階として「統一パス」を活用するがん診療連携拠点病院の使命パス部会が提供地域ネットワークのコア施設を確保拠点病院に担当部署を作る愛知県統一パス開発の進捗状況 2007年；あいちがん診療連携協議会に連携パス部会を設置。 2008年4月；愛知県統一パスを目指す。中京病院のパスを原型とする。 2008年5月；5大がんの地域連携パス研究班が全国統一パス開発を提案。部会にて統一パスの試行版を作製し試用 2009年3月；研究班の成果を参考に愛知県統一パスの雛形を作成。 2009年5月；5大がんの愛知県統一パス作成のために、５つのWGを設立。 2009年6月；5分野それぞれのＷＧが、統一パス作製を開始。 2009年7月；「地域連携パス部会」におけるＷＧ間の再調整。 2009年8月末；各ＷＧにて、連携パス案の完成。 2009年11月；愛知県医師会が協力。「連携パスネットワーク構築パス」作製。 2009年12月；各拠点病院でのネットワークの構築開始。各分野の統一パス開発の進捗状況領域肺がん胃がん大腸がん肝がん乳がん統一パスの開発状況作成中ひな型パス完成ひな型パス完成ひな型パス完成ひな型パス完成肝臓がん（慢性肝炎／代償性肝硬変）地域連携パス（医療者用） 4 4 2 患者名：　様病　院：担当医　（電話：）診療所名：担当医　（電話：）基礎疾患 □Ｂ型慢性肝炎／肝硬変 □Ｃ型慢性肝炎／肝硬変 □非Ｂ非Ｃ肝硬変試行病院数合併症 □高血圧　□糖尿病　□ データ記入用紙　（役立てよう検査データ！）紹介時のC hild P ugh S core □Ａ □Ｂ □Ｃ紹介時紹介時の治療歴 □手術 □ラジオ波焼灼術 □エタノール局注 □ＴＡC Ｅ □ □ 西暦 (　月/ 日) 診療所における日常診療 ( 紹介時病院外来 3ヵ月後年病院外来 6ヵ月後年病院外来 9ヵ月後年 20 年月日 / / 肝がんの予後改善注） 3にある症状、およびデータ異常が認められた場合、担当病院地域連携室に連絡目標連携、連絡教育・指導投薬 ) 病院外来 / 病院外来 1年後年 / 病院外来 1年3ヵ月後年 / □治療スケジュール説明 □患者様用パス説明服薬指導（薬剤師から） C heck 処方注射 □投薬について連携医への確認 □併用薬チェック □肝庇護薬 □核酸アナログ製剤 □強ミノ □インターフェロン検査・測定血圧体重意識レベル便秘浮腫腹水黄疸検査採血(一般・肝機能）腫瘍マーカー（ A FP ,P IV KA Ⅱ）血糖 or H bA 1c 腹部超音波 □（ 3ヶ月に1回） (場合によってはC T or M R I） dynam ic C T □（ 6ヶ月に1回） or dynam ic M R I □（ 6ヶ月に1回）胸部X-P or 胸部C T 上部消化管内視鏡検査アウトカム患者状態知識・教育 □1ヶ月毎 □1ヶ月毎 □6ヶ月毎 □ □ □ □（ 12ヶ月に1回）肝機能が維持でき、がんがコントロールできる肝がん、肝硬変（慢性肝炎）の病態を理解し、通院することができる日常生活の注意点が理解できている □ □ 2 0 2 3 注） 1・・・適応患者　：肝がん治療（手術・ラジオ波・ TA C E）後で腫瘍コントロールが出来ている慢性肝炎および代償性肝硬変患注） 2・・・本パスは紙面の関係から2年後までとしてあるが、特に期限を設けているわけではない注） 3・・・急な体重減少または体重増加、腹水増加、黄疸増強、意識障害、腫瘍マーカー上昇、その他のデータの急激な異常（バリアンス）注） 4・・・毎月の採血項目（ W B C ,R B C ,H b,H t,P lt,N a,K,C l,C a,TP ,A lb,A ST,A LT,A lp,LD H ,T.bil,B U N ,C re,P T,H P T）+ □H B V R N A / □H C V R N A また糖尿病の合併がなくとも半年に一度は血糖 or H bA 1c 注） 5・・・採血腫瘍マーカーはA FP とP IV KA Ⅱ　（ワーファリン服用患者はP IV KA Ⅱは不要）画像備考 5 ) (　/ ) (　/ ) (　/ ) (　/ ) (　/ ) (　黒色便 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 腹水 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 黄疸 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 浮腫 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) はばたき振戦 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 倦怠感 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) 不眠 ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) ( ＋ , － ) A lb ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) T .B il ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) A S T /A L T ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ＡＦＰ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ＰＩＶＫＡ２ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) kg ) (　kg ) (　kg ) (　kg ) 腹部ＵＳ異常 ( ＋ , － ) 異常(＋,－) 腹部ＣＴ/M R 異常 ( ＋ , － ) 異常(＋,－) 胸部X -P /ＣＴ異常 ( ＋ , － ) 胃内視鏡異常 ( ＋ , － ) □ □ 4 体重 □ □ (　/ １ヶ月後年特記事項 (　kg ) (　kg ) 地域連携パス今後の工程愛知県がん診療連携協議会地域連携パス部会 5つのWG 各拠点病院統一地域連携パスを提供地域医師会や地域の施設に呼びかけ開始登録バリアンス情報地域ネットワークを形成患者さんに適応開始ネットワーク会議で研修・調整・修正統合愛知県全県ネットワーク連携パスネットワーク構築パスネットワークの構築部会より「統一アンケート」を提供各拠点病院が、地域内の施設を対象に、統一アンケートを実施する。連携パス共同開発・普及の体制愛知県の場合は？ • 愛知県医師会 • 愛知県がん診療連携協議会働きかけ関連組織・施設等 • 愛知県がん地域連携パス研究会？・愛知連携パスコーディネーターネットワーク？より良い地域連携パスの開発と円滑な運用緩和ケア研修会第1日９月６日（日）担当開始時間終了時間所要時間内容会場対応する開催指針の形式対応する開催指針の項目（対応する項目番号）（講師）（所属）吉本医師中京病院 8:30 9:00 30 受付 9:00 9:15 15 プレテスト全体会場プレテスト 9:15 9:30 15 緩和ケア研修会の開催にあたって全体会場講義 9:30 10：15 45 緩和ケア概論　全体会場講義全人的な緩和ケアについての要点（⑧ア）坂本医師名古屋市立大学病院 10:15 10：25 10 休憩 10:25 11：45 80 がん性疼痛全体会場講義がん性疼痛の機序、評価及びWHO方式のがん性疼痛治療法の概略について（①）がん性疼痛の治療法の実際について（②）放射線療法や神経ブロックの適応を含めた専門的な緩和ケアへの依頼の要点（⑧イ）下山医師聖霊病院 11:45 11：55 10 休憩 11:55 12：40 45 呼吸困難全体会場講義（ランチョンセミナー）呼吸困難、消化器症状等の身体症状に対する緩和ケア（④）吉本医師中京病院 12:40 13：00 20 休憩 13:00 13:55 55 コミュニケーション講義全体会場講義がん医療におけるコミュニケーション技術（⑥） 13:55 14:05 10 アイスブレイク全体会場アイスブレイク 14:05 16：00 115 コミュニケーションロールプレイ全体会場ロールプレイ 16:00 16：10 10 １日目終了の挨拶および質問タイム全体会場患者への悪い知らせの伝え方についての検討及び演習（⑦ア・イ）吉本医師（総合司会）坂本医師（グループファシリテーター）下山医師（グループファシリテーター）西川医師（グループファシリテーター）津下医師（グループファシリテーター）福島医師（グループファシリテーター）石野看護師（グループファシリテーター）吉本医師中京病院