グリーン経営認証取得助成金交付申請書 平成 ２７年 月 日 一般社団法人 愛知県トラック協会長 様 支 部 会 社 住 代 表 者 名 名 所 名 印 当社は一般社団法人愛知県トラック協会のグリーン経営認証取得助成金交付事業について、グ リーン経営認証取得をしたので、交付要綱に基づき助成金を申請します。 記 1. 助成金申請額 金 円 2. 添付資料 □ グリーン経営認証登録証の写し □ グリーン経営認証登録料等請求書の写し □ グリーン経営認証登録料等領収書の写し ※ネット振込による控えは証明書にはなりませんのでご了承ください □ 審査登録対象事業所一覧表（エコモ財団より発行） □各種助成事業申込みに係る自認書 □ 入金口座登録書（助成金振込口座の登録書類） ※今年度既に他の助成事業で提出済みの場合は必要ありません。 3. グリーン経営認証取得事業の担当者ご連絡先 ﾌﾘｶﾞﾅ お名前 担当部署/役職 電話番号/FAX TEL： FAX： ※注意事項 この助成事業は更新登録の書類審査が行われた営業所は助成対象外と なりますのでご注意下さい。 一般社団法人 愛知県トラック協会長 殿 各種助成事業申込みに係る自認書 １． 当社は、社会保険等（健康保険・厚生年金・労災保険・雇用保険）に加 入義務者全員が加入しています。 ２． 当社は、申請直近の会費の納入が完了しています。 ３． 当社の申請時現在の愛知県内に使用の本拠を置く事業用貨物自動車数(被 牽引除く）は 両です。 以上のとおり自認いたします。 なお、事実に相違した場合は、申請行為に関して一般社団法人愛知県ト ラック協会が行う措置に対して異議等の申し立ては一切行いません。 平成 ２７年 月 住 日 所 氏名又は名称 代表者の氏名 印
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