様式第２４（第１７条関係） 手数料 埼玉県収入証紙 （手数料 ３，３００円） 収入証紙を貼り切れない場合、裏面に貼付してください。 免許状更新講習免除申請書 （宛先） 埼玉県教育委員会 平成 生年月日 昭和 ※ ふりがな 公 名 立 氏 学 （自署） 校 職員番号※ （ の 常 本籍地 都 道 現住所 勤 府 県 職 員 の 勤務（予定）校 ・機関 み 記 入 ・ 年 月 日 年 月 日 平成 ） 電話番号 職 名 私は、下記の事由により免許状更新講習受講の免除対象者の認定を受けることを申請します。 記 １ ２ 免除事由 有する免許状 種 類 【注：所持する教員免許を全て記入してください！】 免許状番号 授与年月日 授与権者 免許状に記載 の氏名 免許状に記載 の本籍地 〔 証明者記入欄 〕 上記の者は、教育職員免許法施行規則の一部を改正する省令（平成２０年文部科学省令第９ 号）附則第１０条第１項に規定する者に該当することを証明する。 平成 年 月 日 （証 明 者） 【注意】この申請は、現役教員でないとできません。 印 免 許 状 を 書 き 切 れ な い 場 合 、 裏 面 に 記 入 し て く だ さ い 。
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