別記第９号様式（第20条関係） 北海道収入 北海道収入 証紙貼付欄 証紙貼付欄 印 印 ※ 公立学校(園)の現職正規教員(政令市を 除く。)は収入証紙ちょう付用紙に貼付 免許状更新講習受講免除による有効期間更新申請書 北海道教育委員会 様 平成 （ふりがな 署名又は記名押印 月 日 ） 生年月日 勤務(予定）校・機関 職名 現住所 ※ 年 年 月 日 本籍地 電話番号 職名・勤務（予定）校・機関は、記載できない場合は不要 私は 、次の ２の免許状 を有してお り、次の１ のとおり教 育職員免許 法施行規 則第61条の４ に規定 する 者に 該当するた め、教育職 員免許法第 ９条の２第 １項の規定 に基づき 、免許状更 新講習の受講を免除の上で有効期間の更新を受けることを申請します。 記 １ 免除事由： ※ 表彰を受けたことによる場合には、表彰を行った主体・表彰を行った時期も記述すること。 ２ 有する免許状 種 類 免許状番号 授与年月日 授与権者 免許状に記載 の氏名 免許状に記 載の本籍地 【注意事項】 １ 免許状の写し、授与権者が発行する授与証明書又は有効期間更新証明書（有効期間が延長されている場 合は、有効期間延長証明書）のいずれかを添付すること。 ２ 有する免許状が上記以外にある場合は、残余の免許状について、同じ様式で裏面に記入すること。 〔証明者記入欄〕※ 上記１の免除事由に該当することの証明のため御記入ください。 上記の者は、教育職員免許法施行規則第61条の４に規定する者に該当することを証明する。 平成 年 月 日 （証 明 者 名） 印 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。
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