第11号様式 (第11条関係) 工事費内訳整理簿( 工事台帳 ) 依 頼 番 号 第

度
業
事
要
計
額(円)
立
案
・ ・
決
裁
・ ・
入札・見積合せ
・ ・
契
約
・ ・
着
手
・ ・
竣 工 期 限
・ ・
竣 工 延 期 ① 竣 工 延 期 ②
・ ・
工期変更契約日 工期変更契約日
・ ・
設計変更契約日
・ ・
設計変更契約日
・ ・
完
成
・ ・
検
査
・ ・
区
概
上水道工務課
分 設
工事費(委託費) (消費税)
材
料
費 (消費税)
計
設
工
事
名
(業務委託名)
年
第11号様式(第11条関係)
内
訳
整
入
札
参加業者 人
状
況
入札.見積 回
千円
施 行 方 法
費
契 約 額(円)
事
予定価格(円)
工
簿
(工
事
帳)
藤枝市
工事場所
務
保証人
住
所
商号又は
名
称
氏
名
請負人
住
所
商号又は
名
称
氏
名
合
事
費 計
事
業
名
第 号
第 号
地 元
負担金
摘 要
%
円
前 払 金 支 払
年 月 日
金 額(円)
・ ・
工 事 費 支 払
年 月 日 金額(円)
出来型
・ ・
%
・ ・
%
・ ・
%
負 担 金 内 訳
事業費 円
国 庫
%
円
県 費
%
円
市 費
%
円
依 頼 番 号
入 札 番 号 ・ 見 積 番 号
台
設
計
者
監
督
員
検
査
員
変更設計額(円) 更正契約額(円)
随契・競争入札
理