RH-PAC2期シンポジウムパート4 地域に合わせて医療計画を策定する地域医療構想～千葉県を取り上げて～ 2015年5月17日国際医療福祉大学大学院准教授石川雅俊地域医療を動かす RH-PAC RH-PAC1の振り返りと本パートの位置付け  RH-PAC1報告書「機能分化と連携」編（平成26年12月）において推奨施策として、①将来の医療需要と受療率の変化を盛り込んだ必要医療資源の試算（入院・外来）、②二次医療圏の再編、③診療アクセスの考慮、④地域・病院機能評価手法の検討、⑤課題と方向性に関わるパターン化、⑥医療機関の再編手法という六つの視点から提言を行った。  RH-PAC2は、地域医療構想策定ガイドライン（平成27年3月）に掲載されている地域医療構想の策定プロセスを踏まえながら、千葉県、特に、東葛南部医療圏、君津医療圏、山武長生夷隅医療圏について、RH-PAC1報告書で提言した視点を中心に、現時点で入手可能なデータを用いて地域医療構想策定にあたって想定される主要な論点を中心に記載する。  本来であれば、地域医療構想策定ガイドラインに基づき公表される予定のデータブックを活用すべきであるが、現時点（平成27年5月）では開示されていないことから、開示された時点で、本稿の内容は大幅にアップデートされる必要がある点に留意を要する。 2 地域医療を動かす社会保障制度改革国民会議報告書より RH-PAC データによる制御（DPC、NDB等）地域医療構想診療報酬改定 2025年医療・介護のあるべき姿需要と供給のアンマッチの解消機能分化とネットワークの構築国民の健康の維持・増進地域医療を動かす地域格差～急性期病床の供給～  RH-PAC 急性期病院への時間距離を踏まえ、1人あたり急性期医療密度を試算した。千葉県は、医療密度がやや低い。急性期密度指数 Source: 社会保険旬報（2014年10月11日号） 4 地域医療を動かす地域格差～慢性期病床の供給～  RH-PAC 急性期と同様、1人あたり慢性期医療密度を試算した。千葉県は、比較的医療密度が低い。全国的には、西高東低の供給体制となっている。療養密度指数 Source:社会保険旬報（2014年10月11日号） 5 地域医療を動かす RH-PAC 健康寿命と医療供給  提供体制の地域格差は大きい一方で、医療資源供給と医療費との間には相関はあるが、健康寿命との間には明らかな相関はない。千葉県は・・・ 1人あたり医療費 398 1,200 人口10万人あたり一般病床数 1,059 600 都道府県間で約2.2倍の差 400 200 千葉埼玉神奈川茨城滋賀愛知栃木静岡東京宮城沖縄群馬長野新潟三重岐阜山梨岩手福島全国富山奈良山形福井京都青森兵庫鳥取石川大阪岡山秋田宮崎広島和歌山愛媛島根香川福岡熊本徳島佐賀北海道山口大分鹿児島長崎高知 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 1,000 800 72.4 75.3 71.7 大きな差異はないが、静岡、愛知、群馬等で長く、大阪、長崎、高知、青森等で短い 69.0 男性女性千葉埼玉神奈川茨城滋賀愛知栃木静岡東京宮城沖縄群馬長野新潟三重岐阜山梨岩手福島全国富山奈良山形福井京都青森兵庫鳥取石川大阪岡山秋田宮崎広島和歌山愛媛島根香川福岡熊本徳島佐賀北海道山口大分鹿児島長崎高知健康寿命 450 400 350 300 255 250 200 150 489 100 50 0 都道府県間で約1.6倍の差 Source: 厚生労働省 0 人口10万人あたり一般病床数 1人あたり年間医療費（千円）都道府県別の医療費、病床供給、健康寿命との関係性地域医療を動かす首都圏の特徴  ～高齢人口の増加と医師の供給～ RH-PAC 首都圏の特徴として、高齢人口が急増する一方、特別区や横浜の一部を除いて、医師不足が更に顕在化する可能性が挙げられる。 75歳以上人口増減率（首都圏、2010年→2040年）人口10万人あたり勤務医数（首都圏）（偏差値） Source: 社会保障制度改革国民会議資料（高橋参考人提出資料） 7 地域医療を動かす地域医療構想の概要病床機能報告制度 RH-PAC 地域医療構想（地域医療構想区域）高度急性期一般病床現状の機能別病床数（定性基準→定量基準）急性期調整会議療養病床回復期慢性期将来需要（将来必要病床数）地域医療を動かす地域医療構想の概要需給ギャップの解消基金の活用地域医療構想会議知事の権限行使地域医療連携推進法人 RH-PAC 他施策との整合性／シナジー・新公立病院改革・国保の広域化・新専門医制度・診療報酬改定・地域包括ケア計画・地方創生改革が最も進むシナリオ改革が最も進まないシナリオガイドラインに沿った構想が追認され、病院は病床削減、機能転換を求められる。地域の医療機関への配慮から現状維持に近い体制が維持される。地域医療を動かす地域医療構想の策定プロセス Source: 地域医療構想策定ガイドライン（厚生労働省） RH-PAC 10 地域医療を動かす構想区域の設定  ～ガイドラインの概要～ RH-PAC 構想区域の設定にあたっては、二次医療圏を原則としながら、①人口規模、 ②受療動向、③疾病構造の変化、④基幹病院までのアクセス時間等を勘案して柔軟に設定するとされている。千葉人口（人） 958,518 面積（km2） 272.08 東葛南部 1,714,639 253.84 東葛北部 1,349,606 358.24 印旛 721,997 691.60 香取海匝 301,252 716.60 山武長生夷隅 460,127 1161.32 安房 137,686 576.90 君津 330,877 757.83 市原 283,376 368.20 医療圏 Source: 千葉県保健医療計画構成市町村千葉市市川市、船橋市、習志野市、八千代市、鎌ケ谷市、浦安市松戸市、野田市、柏市、流山市、我孫子市成田市、佐倉市、四街道市、八街市、印西市、白井市、富里市等銚子市、旭市、匝瑳市、香取市、香取郡神崎町、多古町、東庄町茂原市、東金市、勝浦市、山武市、いすみ市、大網白里市等館山市、鴨川市、南房総市、安房郡鋸南町木更津市、君津市、富津市、袖ケ浦市市原市 11 地域医療を動かす構想区域の設定～人口規模の考慮～ RH-PAC  地域特性に応じた提供体制のあり方について、コンセンサスが必要になる。  大都市部（30分診療圏が人口100万人以上）  地域内で救急を中心に多くの医療機能が完結している  周辺アクセスが良いことから、広域での集約化を図る  希少疾患についても対応する（周辺地域をカバー）  地方都市（30分診療圏が人口30万人程度）  罹患率の高い疾患については地域内で完結している  医療資源や症例が分散している場合には、一定の集約化を図る  過疎地域（30分診療圏が人口10万人未満）  更なる診療機能の絞り込みを行う（例：急性心筋梗塞をどうするか）  アクセス改善を検討する（ドクターヘリ、集住、道路建設、遠隔診療等） 12 地域医療を動かす構想区域の設定～人口規模の考慮～ RH-PAC  全国の二次医療圏を比較すると、人口、人口密度、周辺アクセス等に大きな格差が存在するため、地域特性に応じた提供体制を検討する必要がある。  2010年国勢調査によれば、全国の二次医療圏人口の平均値は37.2万人、中央値は23.3万人である。標準偏差は39.9万人で平均+2SDが117万人となっている。人口が100万人を超える二次医療圏が27ある一方で、10万人を下回る二次医療圏が83ある。  千葉県の二次医療圏人口は、最大は東葛南部医療圏の171万人、最小は安房医療圏の14万人となっている。君津医療圏が33万人と全国平均に近い水準である。  東葛北部医療圏が135万人、東葛南部医療圏が171万人と、100万を大きく上回り、人口規模の大きい医療圏となっており、分割について検討の余地がある。例えば、東葛北部は松戸市と柏市を中核とした分割、東葛南部は市川市・浦安市と船橋市を分割する案が考えられる。 13 地域医療を動かす構想区域の設定   RH-PAC ～受療動向・疾病構造の変化の考慮～首都圏の場合、二次医療圏と住民の生活圏域が必ずしも合致していない。千葉県では、流出率が8.2%、流入率が11.6%となっており、特に東京都との間で割合が高い。データは入手できていないが、がんや待機的な心臓手術等の非救急疾患、希少性疾患、専門性の高い疾患等に対する高度急性期・急性期医療、東京への通勤者の外来診療等の理由で、東京都に流出する一方、東京都で供給が不足している回復期、慢性期については、千葉県に流入していると推察される。（介護についても千葉県に流入） 14 地域医療を動かす構想区域の設定   RH-PAC ～受療動向・疾病構造の変化の考慮～千葉県の各医療圏でみると、域内住民の入院割合が90%を超えているのは安房医療圏のみであり、全般的に医療圏間の患者の流動性が比較的高い。また、域内病院への入院割合をみると、県外からの流入率が比較的高い。山武長生夷隅医療圏は、域内住民の入院割合が61.6%と低く、香取海匝や安房等の周辺医療圏に依存していると推測されるが、東千葉メディカルセンターの開院により、一つの構想区域とすることが適当と推察される。千葉東葛南部東葛北部印旛香取海匝山武長生夷隅安房君津市原域内住民の入院状況千葉東葛南部印旛 76.5% 11.6% 6.0% 東葛南部千葉東葛北部 81.8% 6.1% 5.4% 東葛北部東葛南部印旛 86.7% 9.3% 2.0% 印旛東葛南部千葉 68.0% 13.6% 10.4% 香取海匝印旛千葉 13.0% 3.6% 80.3％山武長生夷隅千葉安房 61.6% 11.2% 7.3% 安房君津千葉 94.4% 1.6% 1.4% 君津安房市原 74.4% 8.1% 8.0% 市原千葉君津 71.5% 14.6% 5.0% Source: 千葉県医療実態調査（千葉県、平成21年11月25日現在）域内病院への入院状況千葉東葛南部千葉県外 59.8% 8.6% 7.9% 東葛南部千葉県外東葛北部 66.9% 14.4% 6.1% 東葛北部千葉県外東葛南部 72.1% 19.6% 5.7% 印旛千葉県外東葛南部 61.8% 9.8% 8.7% 山武長生夷隅香取海匝千葉県外 8.3％ 13.3% 73.0％山武長生夷隅千葉印旛 81.5% 5.5% 4.6% 山武長生夷隅安房君津 12.6％ 69.0% 7.4% 君津千葉県外市原 80.3% 7.9% 4.7% 山武長生夷隅市原君津 11.7％ 69.4% 8.9% 15 地域医療を動かす構想区域の設定    RH-PAC ～基幹病院までのアクセス時間の考慮～千葉県における基幹病院への交通アクセスは、他の都道府県に比べると、山間部を除いて比較的良好とみられる。東葛南部医療圏、君津医療圏は、何れも住民の住所地から30分圏に基幹病院が所在しており、交通アクセスのよい地域といえる。一方、山武長生夷隅医療圏では、基幹病院に対して30分圏内の人口割合は 22%と低く、アクセスの改善余地を残している。 2010年人口カバー人口（千人）人口割合（%）エリア 30分～ 30分～合計～30分 60分～～30分 60分～ 60分 60分全国 128,057 110,264 12,797 4,996 86% 10% 4% 千葉県 6,217 5,596 612 9 90% 10% 0% 千葉 940 940 0 0 100% 0% 0% 東葛南部 1,710 1,709 0 0 100% 0% 0% 東葛北部 1,354 1,354 0 0 100% 0% 0% 印旛 713 685 28 0 96% 4% 0% 香取海匝 298 174 124 0 58% 42% 0% 山武長生夷隅 456 100 352 3 22% 77% 1% 安房 136 41 90 5 30% 66% 4% 君津 326 317 9 0 97% 3% 0% 市原 284 275 8 0 97% 3% 0% 注：緑色が30分圏内、青色が30分～60分圏内、赤色が60分以上のエリアを示している。出典：筆者ら作成（地理情報システムは技研商事インターナショナルMarket Analyzerを使用） 16 地域医療を動かす医療需要の推計  ～ガイドラインの概要～ RH-PAC 2025 年における病床機能区分（高度急性期、急性期、回復期及び慢性期）毎の医療需要（推計入院患者数）が構想区域毎に推計される。 Source: 厚生労働省「地域医療構想策定ガイドライン」 17 地域医療を動かす医療需要の推計  ～ガイドラインの概要～ RH-PAC 医療需要の推計にあたっては、療養病床の入院受療率低下目標の設定を含め、以下の6つの視点から、入院受療率の低下（在宅への移行等）が盛り込まれている。       一般病床の障害者・難病患者 → 慢性期療養病床の医療区分1に占める70% → 在宅医療等療養病床の入院受療率中央値を踏まえて地域差を解消 → 慢性期＋在宅医療等一般病床で175点未満（回リハを除く） → 慢性期＋在宅医療等在宅患者訪問診療料の算定状況 → 在宅医療等老健の受給者数 → 在宅医療等 Source: 厚生労働省「地域医療構想策定ガイドライン」 18 地域医療を動かす医療需要の推計  ～千葉県の医療需要～ RH-PAC 外来医療需要は2025 年にピークを迎え、その後に減少に転ずる一方で、入院医療需要は2040 年にピークを迎え、その後横ばいで推移する。入院医療需要は加齢に伴い増加する。 Source: 将来の地域医療における保険者と企業のあり方に関する研究会報告書 19 地域医療を動かす医療需要の推計   ～千葉県の医療需要～ RH-PAC 君津が全国平均並みである。医療ニーズが急増する医療圏が多い。受療率の低下（在院日数短縮、患者流出、受診減少等）は考慮していない。 20 地域医療を動かす医療需要の推計   ～千葉県の医療需要～ RH-PAC 君津が全国平均並みであり、急性期医療ニーズが急増する医療圏が多い。入院全体としてみると、急性期需要の割合は低下する。 21 地域医療を動かす医療需要の推計  ～千葉県の医療需要～ RH-PAC 君津が全国平均並みである。75歳以上の需要の増加率が高い医療圏は、 74歳未満も需要を維持する傾向にある。 22 地域医療を動かす医療需要の推計    ～受療率の変動の考慮～ RH-PAC 全国の入院受療率は、2009年から2011年にかけて年率1.8%の減少傾向にある。以下に挙げる様々なパラメーターの変動に関しても検討の余地がある。  平均在院日数  実入院患者数（罹患率、入院率、外来や在宅医療への移行率、患者の流出入、終末期ケアのあり方等）  将来人口推計（出生率の増減等）  外来の受診回数今後も、効果的な予防活動の普及、診療のイノベーション、診療報酬による誘導、提供体制の整備等が複合的に受療率の低下に寄与すると考えられる。在宅医療への移行率の設定のあり方については、在宅医療需要とは何かという点も含めて、検討する必要がある。患者本人の病態（医療資源投入量）だけでなく、本人・家族の意向、医療の供給状況、本人・家族の支払い能力等が複合的に寄与するため、検討は容易ではないが、例えば、意向調査の結果を目標としながら、現状の長期入院患者の在宅復帰に係る阻害要因を明らかにした上で、提供体制を整備していくことが考えられる。 23 地域医療を動かす需要に対する提供体制の検討    RH-PAC ～ガイドラインの概要～構想区域毎に、患者住所地に基づき推計した医療需要と、現在の医療提供体制が変わらないと仮定した場合の推定供給数（他の構想区域に所在する医療機関により供給される量を増減したもの）を比較するとされている。都道府県間の需給の乖離が大きい場合や医療提供体制の分担が課題になっている場合には、関係する都道府県との間で供給数の増減を調整する必要がある。少なくとも2025 年の医療需要に対する増減のいずれかが概ね 20％又は1,000 人を超える場合は、調整を行う。以上を踏まえ、都道府県は、関係する都道府県や都道府県内の医療関係者との間で供給数の増減を調整し、将来のあるべき医療提供体制を踏まえた推定供給数を確定する。推定供給数を各機能別に設定された病床稼働率で除した値を、各構想区域における2025 年の病床の必要病床数とする。 24 地域医療を動かす需要に対する提供体制の検討      RH-PAC ～千葉県の将来的な病床需給～検討にあたって、人口動態、住民ニーズ、提供体制の確保の三つの視点が挙げられる。全国的に、高度急性期・急性期を縮小しながら在宅医療や介護を充実させていく方向に改革が進む可能性が高いが、地域毎によって状況は異なる。即ち、何れの医療機能も増床の必要がある構想区域がある一方で、何れの機能も減床の必要がある構想区域もあるものと推察される。千葉県は、東京都との間で患者の流出入が大きいことから、都道府県間の供給数の増減を調整した上で、千葉県内の調整を行うことになる。即ち、NDBやDPCデータに基づく受療動向の将来推計、及び、住民の受診ニーズに係る調査を踏まえ、東京都への流出を一定程度見込む必要がある。他方で、回復期・慢性期を中心に、医療資源の不足する東京都区部からの流入を今後も見込むのかについて、首都圏での調整が必要になる。（介護も同様の傾向にある） 25 地域医療を動かす需要に対する提供体制の検討      RH-PAC ～千葉県の将来的な病床需給～高齢化やそれに伴う疾病構造の変化に伴い、構想区域で完結すべき割合は拡大するとみられる。高齢者の繰り返す肺炎、骨折、脳梗塞等については、原則として構想区域内で完結するよう、調整が必要になる。（完結率の評価、目標設定が必要）他の都道府県でみられるような病床の削減は千葉県では短期には必要なく、むしろ、増加する需要にどのように対応するかが課題となる。従って、医療・介護需要の増大に対応し得る人材の確保が優先課題となる。東京都を含む大都市部では新規立地のための活用可能な空間が限られていること、生産年齢人口が減少する中で医療従事者を確保することが困難であること等から、病床を新たに整備することが可能かといった問題がある。一方で、交通網が発達しており患者・住民の移動可能な圏域が広いことや、狭い範囲に集住している等の特徴があり、こうした点を踏まえ、都道府県を越えた広域での連携や在宅医療・介護の充実を進めていくことも考えられる。加えて、財政的な制約等を鑑みれば、増床や設備更新に係る費用の確保は容易ではないことから、後方病床、病床から在宅（介護施設を含む）へのケアセッティングシフトを可能とする人的生産性の向上施策（他職種連携、タスク 26 シフト、ICTの活用を含む）も課題となる。地域医療を動かす需要に対する提供体制の検討   RH-PAC ～千葉県の将来的な病床需給～左図は、既存病床数（一般病床と療養病床の合計）と入院医療需要との比の推移を推計したものである。安房医療圏、香取海匝医療圏を除いて2025年には100を下回る（即ち、病床が不足する）と推計される。入院受療率が今後も継続的に低下した場合、何れの医療圏も100を下回ることはないと推計される。即ち、千葉県であっても、病床は不足しないという結論になる。 27 地域医療を動かす RH-PAC 将来必要病床数に係る試算（イメージ）  年齢階級別人口に入院受療率（全国平均）を乗じて入院患者数を推計した上で、在院日数、稼働率、流出入等を考慮して必要病床数の試算を行った。シナリオ① 現状維持シナリオ概要在院日数稼働率シナリオ② 10%短縮 2013年の全国受療率在院日数を10%短縮改革シナリオ1の全国値一般 18.5日 16.7日 15.5日療養 199.5日 180日 135日一般 80% 80% 80% 療養 91% 91% 91% 各機能合計（患者流出入反映後）各機能合計 2,500 2,553 398 1,500 1,982 0 832 1,000 250 666 2,000 病床数 2014年 500 900 0 病床報告 832 657 2025年 3,000 2,304 359 2,009 333 751 601 593 急性期 697 回復期 535 慢性期 444 シナリオ① シナリオ② シナリオ③ 現状維持 10%短縮国の目標 2,500 高度急性期 2014年 2025年 1,500 1,982 0 832 1,000 250 1,765 199 416 420 500 900 730 2,000 病床数 3,000 シナリオ③ 国の目標 0 病床報告 1,593 180 376 379 658 1,337 167 349 327 494 シナリオ① シナリオ② シナリオ③ 現状維持 10%短縮国の目標 28 地域医療を動かす病院一覧（イメージ）病院名田端医療圏救急 I病院 B病院 E病院駒込町 D病院 J病院 C病院 F病院千石市 H病院 A病院救急駒込医療圏 K病院病床数合計一般療養 A病院 300 300 B病院 282 182 100 C病院 D病院 200 200 150 100 50 100 E病院 150 100 50 F病院 G病院 H病院 I病院 J病院 K病院 150 150 200 150 100 100 100 50 50 100 200 150 100 100 RH-PAC コメント報告：急性期250床、回復期50床 7対1、地域医療支援病院、t-PAや PCIは24時間対応、病院チェーン報告：急性期182床、回復期100床 7対1、t-PAやPCIは24時間対応報告：急性期150床、慢性期50床報告：回復期100床、慢性期100床報告：急性期100床、慢性期50床 B病院と同法人報告：急性期100床、回復期50床報告：急性期50床、慢性期100床報告：慢性期200床報告：慢性期150床報告：慢性期100床報告：慢性期100床 ※ 開設者はA・B・Eが社会医療法人、他は医療法人白山町 G病院 10km （既存病床数）一般982床、療養1,000床、計1,982床本郷町 ↓↓↓ （病床機能報告）急性期832床、回復期250床、慢性期900床巣鴨医療圏 Source: 医療機能情報、厚生局Web等より文京県作成 29 地域医療を動かす RH-PAC 持続可能な提供体制を実現するには    患者・市民の視点に基づいたアウトカムの設定プロフェッショナルオートノミーに基づく提供体制の再構築医療圏、病床、病院、外来の四つの再編機能分担・ネットワーク化質の高い医療を適正アクセスと適正コストで提供持続可能な提供体制の確保重点化・大規模化アクセスの確保医療従事者の安定確保と労働負担の軽減医師の確保／他職種連携医療の質や費用の評価 30 地域医療を動かす RH-PAC 事業モデルの視点  事業モデル選択にあたっては、地域の需給や自院のポジショニング、及び内部の経営資源を踏まえて、自院の戦略を導きだすことが肝要である。概要急性期回復期慢性期・介護高度急性期（総合・専門）一般急性期（総合・専門）垂直統合モデル在宅療養支援型高度先進医療を提供する。大学、がんセンター等、人口100万人に 1箇所。高頻度の疾患に対してリハビリを含む標準治療を提供する。人口 10万人に1箇所。他に病院がない地域で垂直的にケアを提供する。人口5～10万人に1箇所。地域包括ケアを診療所等と連携して担う。在宅医療や介護事業をクラスター展開。予防＋治療在宅復帰させる連携・教育生活を支える再入院させない 31 地域医療を動かす RH-PAC 症例集積の視点人的・物的資源の分散、不十分な機能分化が、症例の分散や、専門医の生産性の低下を招いている可能性がある。心臓カテーテル治療に係る病院規模別割合（国際比較） 68% JPN 40% UK 20% FRA 3% 13% GER 21% 7% 43% 16% 16% USA 15% 22% 19% 埼玉県千葉県 18% 25% 5% 38% 30% 5%5%5% 62% 19% 14% 3% 3% 神奈川県 60% 22% 12% 3% 3% 石川県愛媛県 72% 0% 20% 40% 20% 60% 200例以下 201例～400例 601例～800例 801例以上 80% 5%5%5% 400例以上病院数割合 1,500 9% 7% 5% 19% 8% 7% 東京都 67% 1,000 1,249 1,187 500 893 941 - 70 72 129 133 2002年 2005年 2008年 2010年 4%4% 0% 100% 401例～600例 1病院あたり400例以上 Source: 地方厚生局データ等 12% 10% 18% 21% 56% 11% 31% 14% 58% 15% 7%3% 2% 8% 25% 13% 心臓カテーテル治療実施病院数と年間400例以上割合の推移 PCI施行病院数  1病院あたり400例未満 32 地域医療を動かす RH-PAC 患者フローの視点  前方連携（集患活動＋受入体制の整備）、ベッドコントロール（入院、転棟、退院）、退院調整（受入先の確保）の可視化は、収支管理や必要病床数のシミュレーションにも応用できる。業務量を測定し、報酬への反映も検討を。入院経路急性期回復期慢性期・介護高度急性期回復期医療療養一般急性期亜急性期介護（施設）在宅一般外来救急他院の紹介在宅再入院自グループ医療資源投入量急性期回復期慢性期・介護在院日数 33 地域医療を動かす RH-PAC 再構築の方向性～課題と方向性に係るパターン化を～  「競争」から「統合」「連携・ネットワーク化」へ  共通：人口あたりの医師の確保＋最低限の受診アクセスの確保  都市部：医療圏を超えた集約（完結率の確保、大都市はより大規模）  地方周辺部：拠点病院の要件の緩和、サテライト拠点の確保都市部派遣地方周辺部   紹介・転送情報共有・機能分担ネットワーク化集約化にあたっては、診療アクセスの確保、集約先の診療体制変動リスクの考慮、医療の質や経営の効率化の担保等への配慮 34 診療・請求・生活等、患者を中心とする様々な情報の共有と利活用地域医療を動かす RH-PAC 再構築の方向性～病院の機能評価～  急性期病院を核とした統合と病床の縮小、機能転換、及び、地域医療連携推進法人や指定管理者制度等を活用した統合再編を検討する余地がある。急性期総合順天堂浦安 XXX 亜急性期・回復期療養・介護 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 機能の転換・廃止い XXX XXX 統合・再編の対象患者のアクセス環境を踏まえた病院の統合余地について検討を要する。 XXX 機能強化によるポジショニングの確立ポジショニングの強さ（仮説） XXX XXX 船橋中央自力での機能強化、後方への機能転換が難しい場合には、統合・再編の対象となる可能性がある。高度医療技術の導入や後方機能の拡充（M&A、新規建設）、IT等の投資ニーズを抱えている亜急性期以降の垂直的統合・連携の主体となる可能性がある。他方で、患者のソーシング先である急性期病院の後方機能強化による競合リスクを抱えている。君津さんむ医療機関の今後の方向性 XXX 船橋市立東京歯大市川女子医大八千代鎌ヶ谷総合済生会習志野東京ベイ千葉徳洲会地域総合（郡部）統合・再編の主体強い中核病院が明確化。山武には所在しない。急性期専門 35 地域医療を動かす RH-PAC 地域医療構想の方向性  将来的な方向性として、病態別に患者フロー、医療資源投入量を把握し、ベストプラクティスとの乖離を踏まえて、地域単位での資源配分の最適化、費用対効果に基づく支払い等についての管理を行うことが考えられる。需要連続的なケア（予防～急性期・亜急性期～在宅）手術療法患者数 × 予防・診断放射線療法 × 受診行動化学療法評価費用対効果フォローアップ緩和ケア等ステージ別併用率満足度経営効率人的生産性   診断・治療機器稼働医療資源配置方針病床だけでなく、人員配置、物的投資にも規制を設けることも検討しうる。住民・患者の参画（セルフマネジメントを含む）だけでなく、保険者、金融機関 36 等によるガバナンスも検討しうる。