証
明
書
年
組
下野市立古山小学校長 様
児童氏名
病
名
治
癒
略
治
加 療 中
出
校
（
可
（
月
日から）
不可
）
プール使用
（
可
（
月
日から）
不可
）
体
（
可
（
月
日から）
不可
）
育
上記のとおり証明します。
平成
年
医療機関名
医師名
印
月
日