から QOLの観点から栄養を考える第 23回前号の座談会第一部では、2012年に日本老年医学会より出された「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン∼人工的水分・栄養補給の導入を中心として∼」の捉え方や、在宅療養患者の栄養状態や栄養管理の重要性について、ご指摘をいただきました。それを受けて今回の座談会第二部では、胃瘻の適応や、その利点を最大限に引き出すためのポイント等について、ご討議をいただきました。監修：川越正平先生（あおぞら診療所院長）《座談会》第二部胃瘻の在り方＜司会＞太田秀樹先生医療法人アスムス理事長＜出席＞（五十音順）長尾和宏先生長尾クリニック院長東口髙志先生藤田保健衛生大学医学部外科・緩和医療学講座教授丸山道生先生田無病院院長左より丸山道生先生、太田秀樹先生、東口髙志先生、長尾和宏先生のです。こうしたケースにおける胃瘻と、てもアンハッピーに見えるわけです。そ認知症や老衰が進行した場合の胃瘻との状況を、患者自身が不本意だと思ってでは、性質が大きく違うと考えています。いるのだろうと推察するのですが、その太田　本来あるべき胃瘻の適応となる長尾　その点に関して、誰の意思で人人はもはや意思表示ができません。しかと、可能な限りチューブを抜くことを前提工栄養を行っているのかということが問し家族はその状態に満足しているというに活用しようという考え方が、誰でも素題です。ことが、現実には非常に多いですね。直に受け入れられるものだと思います。太田　経管栄養をしている場合は、回東口　日本緩和医療学会では、『終末期しかし実際の臨床では、例えば栄養状復の期待のある人たちが多いです。とこがん患者の輸液療法に関するガイドライ態が悪化した、活気が無くなった、老衰ろが、そういう状態で在宅に戻ってこらン』を発行しましたが、その中で終末期の進行が疑われる、認知症が強い、脱れたものの、コミュニケーションが取れの際に、点滴を減らす、あるいは中止に水がある、さてどうしようかというときに、ない状況でベッドで寝たきりになってしついて家族に説明することを示しました。胃瘻を行ってきたという背景があると思まってから、「先生、何とかなりませんか」胃瘻についても、こうした問題は似てい患者や家族の利益と本来あるべき胃瘻の適応うのですが、いかがという相談を家族ると考えています。これらの問題に共通でしょうか。から受けるケースして重要なことは、それが患者や家族東口　おっしゃる通が多いのではないの利益になるのかどうかということです。り、胃瘻の適応はしっかと思っています。利益とは、幸せや人生観も含めた上で利かりと場合を分けて長尾　実際、多い益になるものという意味です。胃瘻をし考えなければいけまですね。その場合、ていることが、患者や家族にとって幸せせん。例えば急性期医師としては家族でないならば、やめるべきでしょう。その脳血管障害患者にの希望にできるだれは医療者としての倫理観であると思いけ沿おうとすることます。しかできません。丸山　その点においても、胃瘻を造る対して「食べるための胃瘻」と考えると、でき丸山道生先生るだけ早く胃瘻を造設し、急性期に十分私は「アンハッピーな胃瘻」という言葉を医師の立場から考えた場合、また患者な蛋白質を含むエネルギーを投与し、口使いますが、本人が文書ないし口頭で、さんから相談される場合でも、2012年腔ケアでリハビリテーションを進めるべ延命措置や人工栄養を明らかに望んでに発表された日本老年医学会のガイドラきです。そこで胃瘻が不必要になればいないという意思表示をされていた場イン「高齢者ケアの意思決定プロセスに抜き、必要であれば留置しておけば良い合、本人の意思に反した状態は、どうし関するガイドライン～人工的水分・栄養 10 6 Vol.10 No.3 補給の導入を中心として～」は哲学的で、養剤の良いところは、短時間で注入でき胃瘻の適応について難解であると感じてるという点です。認知症患者の自己抜去います。こういうガイドラインが出てきたの予防や、リハビリ時間を確保するためにこと自体、今の世相では、「胃瘻は非」で短時間で摂取を終えたい人、褥瘡対策あるという方向に傾きつつあるように感のために体位を頻繁に変えたい人にとっじています。ここは、日本でも医学的でて、投与時間の短縮は大きなメリットと実用的なガイドラインを作っていくべきでなります。最近では市販の半固形化栄はないかと考えています。養剤が多くを占めるようになり、手軽に太田　国民のリテラシーの問題もありま短時間で投与できることがクローズアップす。死生観を、もっとしっかりと持たなされています。臨床効果としては、肺炎ければいけません。自分の人生をどう締が起こらなくなった、下痢をしなくなった、剤の形状等に関しては、退院後に地域めくくりたいか、自らの意思をはっきり主瘻孔からの漏れがなくなった、発熱がなの多職種のコンセンサスを得ながら進め張しないといけません。現状は患者本人くなった、などが挙げられます。ていく必要があると実感しています。よりも家族の意思で治療が行われている太田　半固形化栄養剤によるデメリット東口　医師の啓発、特に若い研修医のというのが、特に高齢者を取り巻く医療はありますか。教育ということに関しては、長尾先生のの現実です。どのような医療を行うかに丸山　これまでは、医薬品の半固形化ご指摘の通りだと思います。N S T ついては、本人の意思確認を基本としな栄養剤がなかったために、在宅療養さ（nutrition support team）設立当初のければならないはずです。れている患者にとってはコスト面で負担 1998年当時は、栄養管理に関する知識が大きくなっていました。しかし、2014 の乏しい医師がほとんどでした。そこで、年6月に医薬品としての半固形化栄養剤 N S Tを全国に広げるためにも、次にやが発売されたことで、患者や家族の金るべきことは教育でした。その結果、現太田　胃瘻を正しく使うための一つの銭的負担は解消されると思います。在では医学部で教育を受けて臨床に出工夫として、栄養剤の形状について、ど長尾　半固形化栄養剤の使用に関連してくる若い医師たちは、栄養に関する授のようにお考えでしょうか。て強調したいのは、病院医師の意識の業をしっかりと受けていますし、経口摂丸山　我々は今まで、液体の栄養剤が問題です。例えば、液体栄養剤を使用取についての重要性も知っています。そ経腸栄養剤だと思っしている退院患者こで問題になるのが、それ以前の教育ていましたが、現在注に、退院後はコスを受けてきた、栄養に関する知識の無い目されている半固形化トやQOLの面等も臨床の医師です。そこで、日本静脈経栄養剤は、世界の経考慮した上で患者腸栄養学会では、全国各地で医師向け腸栄養剤のイメージをや家族に半固形化の勉強会を開催したり、N S Tに研修医変えるかもしれませ栄養剤を勧めていを参加させるなど、啓発・教育に力を入ん。半固形化栄養剤ますが、「病院のれています。は、日本の在宅医療先生が液体の栄丸山　東口先生のお話の通り、研修医養剤を教えてくれや若手医師においては、栄養学の臨床たので、半固形化的な知識に優れた医師もいますが、知ら主な使用目的は、胃食道逆流症や誤嚥に変更したくない」というケースが少なくない医師もまだいるわけです。特に半固性肺炎の予防です。そのほかにも、嘔ありません。そういう意味で、病院の医形化栄養剤は、在宅医療の現場から出吐対策、下痢対策、投与時間の短縮と療者の影響力の大きさを感じています。てきたものですから、むしろ大病院の医いうメリットがあります。特に半固形化栄だからこそ、胃瘻の在り方や適応、栄養師の方が分からないこともあるようです。経腸栄養剤のイメージを変える半固形化栄養剤発祥の栄養療法として、誇るべきものです。東口髙志先生長尾和宏先生 2015 年冬号 11 7 《座談会》第二部から QOLの観点から胃瘻の在り方栄養を考える第 23回これから医学を学ぶ人たちはチーム医療脈カテーテルを留置したままということ太田　在宅からフィードバックする機会も習いますし、在宅医療の研修も受けまは考えられないはずです。少量でも口かを持っておられるということですね。す。それらの積み重ねによって、胃瘻にら食べられるのであれば、残りは経管栄東口　在宅を知らなければ、医療者としおける半固形化栄養剤の大切さについ養で対応できますので、合理的な方法て何かが欠けているような気がします。ても、次第に知られるようになってくるのはやはり胃瘻だと考えて、私たちは胃瘻私もNSTに取り組み始めたころに、患者ではないでしょうか。今は、そこに至るを振興させてきました。しかし今度は逆と一緒にお風呂に入るなどして、患者の過渡期だと思っています。に、適応を慎重に検討することなく胃瘻生活を体験していました。振り返ると、が広く行われるようになってしまいましそれは私にとって必要な経験だったとた。最近は、胃瘻に対するマイナスイメー思っています。ジが強くなってきましたが、胃瘻イコール長尾　今回の議論は胃瘻がテーマでし太田　胃瘻という一つの医療技術を通悪ではありません。実際に予後調査をしたが、水分補給も含めた栄養管理につして患者を幸せにすることが本来の目的たところ、胃瘻が悪いとは思っていないいて、医療職やNSTに関係する専門職であり、私たちは医師の立場で最善を尽患者・家族は少なくありませんでした。だけではなく、市民や介護者にも加わっくしてきましたが、顧みると空回りしてい患者の利益という視点でみれば、胃瘻をていただき、一緒に勉強するという時代た部分もあります。この現実を踏まえて、良い方法だと捉えている人がいることもになってきているのではないでしょうか。在宅ケア従事者へのメッセージをお願い知っていただきたすべてを病院や医師します。いのです。任せにするのではな長尾　例えば、今日のこの話がどこまで太田　早い時期く、セルフケアの意識通じるのだろうということです。全国各に胃瘻を造り、全を市民の皆さんに持っ地には医療資源が不足している地域もあ身状態を悪化させていただきたいと思っりますし、東日本大震災の被災地は、いないうちにリハビています。まだに仮設住宅で、生活もままなりませリテーションや治太田　今回のお話をまん。そうした現状を考えると、私たちの療を行い、胃瘻はとめますと、胃瘻はあ今日の議論は、都会の議論ではないか抜くことを前提に、在宅の視点あればこその胃瘻という有益な医療技術くまでも栄養管理の一太田秀樹先生つの手段であり、胃瘻と思うのです。栄養士がいない、嚥下リ急性期に胃瘻を活ハビリテーションができないという地域用しようということですね。そのような活造設だけで解決する訳ではありません。があるなかで、栄養の原点は「おいしく用方法であれば、胃瘻は多くの人に受け嚥下訓練も同時に行いながら、口から食食べること」ではないかと思うのです。そ入れられると思います。べる楽しみを優先するという共通認識のの「おいしく食べること」の土台の上に、丸山　嚥下障害を意識しながら取り組上で胃瘻を行う必要があるようです。口胃瘻や中心静脈栄養という方法があるとむ地域であれば、胃瘻造設を早い時期から食べることは原則ですが、経口摂いうように意識を変えていくべきではないから意識するようになり、家族や本人も取だけでは十分な栄養管理ができないでしょうか。この点で、繰り返しになりま胃瘻をするか否かを深く考えるようにな場合には、補助的な方法として胃瘻を造すが、地域のなかではやはり病院の医ります。その辺りが、胃瘻の問題を解決る大きな意義があるということです。胃師や研修医の影響力が非常に大きいのする一つの方法ではないかと思います。瘻を造ると口から食べられなくなるとか、で、病院と在宅医が協働することが重また私自身、NSTを始めた当時から、胃瘻を造れば肺炎にならないなどといっ要だと実感しています。地域の医師に頼まれて、在宅に出て胃瘻た誤解もありますが、私たち医療者が、東口　もともと胃瘻は、口から食べさせ交換を行っていました。病院との違いを胃瘻の在り方を正しく伝えていく努力をるためという目的が大前提なので、経鼻感じていた経験が今、胃瘻造設の際に怠ってはならないということでしょう。先胃管でのチューブの置き去りや、中心静生きていると思います。生方、本日はありがとうございました。 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