都留市「地域おこし協力隊」応募用紙
平成
都留市長
堀 内
富 久
年
月
日
あて
応募者 住 所
氏 名
印
都留市「地域おこし協力隊募集要項」を確認・承諾のうえ、次のとおり応募します。
ふ
り
が
氏
な
名
生
年
月
日
ふ
り
が
な
現
電
住
話
所
番
昭和・平成
〒
年
月
日
性別
男 ・ 女
（写真）
―
号
（
）
携帯電話
－
－
Ｅメールアドレス
勤
務
先
又 は 学 校 名
取得し ている
資格・免許
趣味・特技・技術
NPO・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ等
の 活 動 経 験
パソ コン 技能
左記以外の技能についてご記入ください
使えるものに○をつけてください
ワード ・ エクセル ・ ﾊﾟﾜｰﾎﾟｲﾝﾄ ・ SNS 活用
アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入ください。
健
康
状
態
年 月
学 歴 ・ 職 歴
年
月
出生地：
年
月
最終学歴：
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
（出生地、最終学歴は必ず記入してください。欄不足の場合は適宜添付してください。）