【様式１】 福岡県京都郡苅田町「地域おこし協力隊」応募用紙 平成 年 月 日 福岡県京都郡苅田町 苅田町長 吉廣啓子 様 福岡県京都郡苅田町「地域おこし協力隊」募集要項を確認・承諾の上、次のとおり応募します。 ふりがな 氏名 （満 歳） 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 性 別 男 ・ 女 （写真） たて４５㎜×よこ３５㎜ 〒 現住所 電話番号 本籍地 携帯電話 〒 - 勤務先又は 学校名等 家族構成 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 配偶者 （ □ 有 ・ □ 無 ） 扶養者 （ □ 有 （ 人） ・ □ 無 ） 学 歴 ・ 職 歴 ※活動に活かしたい資格や技能等があれば記入してください。 資格・特技 ボランティア等 自主活動の経験 ※アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入ください。 健康状態 〔すべての事項を確認のうえ、該当すれば□にチェックしてください〕 応募条件等 確 認 欄 □ 年齢２０歳以上から５０歳未満の方（平成２７年４月１日現在） □ 三大都市圏、都市圏在住の方で、苅田町に住民票を異動させることができる方 □ 普通自動車免許証を取得している方 ※種類（ □ ＭＴ □ ＡＴ限定 ） □ Word、Excel、インターネットの基本的なパソコン操作ができる方 □ 地域になじみ、心身ともに健康で、地域住民と協力しながら地域活動に取り組め る方 □ 活動終了後、起業・就業し、定住する意欲のある方 □ 地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しない方 ※上記以外で伝えたいことがあればご記入ください。 備 考 ※ 提出された書類は、お返ししません。 ※ 記載された個人情報は厳正に管理し、採用に関すること以外の目的に、あなたの同意なしで 使用することはありません。
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