【様式１】 福岡県 豊前市「地域おこし協力隊」応募用紙 平成 年 月 日 福岡県 豊前市 市長 後藤元秀 様 福岡県 豊前市「地域おこし協力隊」募集要項を確認・承諾の上、次のとおり応募します。 ふりがな 氏名 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 （写真） （満 歳） 性 別 男 ・ 女 たて４５㎜×よこ３５㎜ 〒 現住所 電話番号 本籍地 携帯電話 〒 - 勤務先又は 学校名等 家族構成 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 家族の移住 あり 学 歴 ・ 職 歴 なし 希望業務（希望する業務に○をしてください。第２希望がない場合は、その欄は記入する必要はありません） 業務内容 第1希望 第2希望 Ａ 地方創生仕掛け人（合河地区担当） Ｂ 地方創生仕掛け人（岩屋地区担当） Ｃ ６次産業起業家 Ｄ カキ漁師 Ｅ 魅力発信プロデューサー ※活動に活かしたい資格や技能等があれば記入してください。 資格・特技 ボランティア等 自主活動の経験 ※アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入ください。 健康状態 〔すべての事項を確認のうえ、該当すれば□にチェックしてください〕 応募条件等 確 認 欄 □ 平成２８年４月１日現在で２０歳以上の方 □ 三大都市圏、都市圏在住の方で、豊前市に住民票を異動させることができる方 □ 普通自動車免許証を取得している方 ※種類（ □ ＭＴ □ ＡＴ限定 ） □ Word、Excel、インターネットの基本的なパソコン操作ができる方 ※魅力発信プロデューサーについては、映像・画像の編集が出来る方 □ 地域になじみ、心身ともに健康で、地域住民と協力しながら地域活動に取り組め る方 □ 活動終了後、起業・就業し、定住する意欲のある方 □ 地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しない方 ※上記以外で伝えたいこと、活動期間中にやってみたいことなどがあればご記入ください 備 考 ※ 提出された書類は、お返ししません。 ※ 記載された個人情報は厳正に管理し、採用に関すること以外の目的に、あなたの同意なしで 使用することはありません。 【様式２】 応募者氏名： 次の点について、あなたの思いや考え等をお書きください。 ※ 任意の様式に記入してもらっても結構です。 ※ 応募に際して知ってほしいことなどがあれば、資料等を自由に添付してください。 ※ 魅力発信プロデューサー希望の方は、これまでの作品がありましたら別途添付してください。 ① あなたが地域おこし協力隊に応募した理由を教えてください。 ② 地域おこし協力隊として、どのような活動を行っていきたいと考えていますか？ また、自身の経験・技術・能力を、どのように活用できると思いますか？ ③ 地域おこし協力隊の任期満了後の目標などあればご記入下さい。 （将来、豊前市でやってみたい取り組み（起業・就業など）と、その実現に向けた計画・活動について） ※ 提出された書類は、お返ししません。 ※ 記載された個人情報は厳正に管理し、採用に関すること以外の目的に、あなたの同意なしで 使用することはありません。
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