様式1 - 山江村

【様式１】
熊本県　山江村「地域おこし協力隊」応募用紙
平成
年
月
日
熊本県　山江村
村長　内山慶治　様
熊本県　山江村「地域おこし協力隊」募集要項を確認・承諾の上、次のとおり応募します。
ふりがな
氏名
（満　歳）　生年月日
昭和・平成　年　月　日
性　別
男　・　女
（写真）
たて４５㎜×よこ３５㎜
〒　現住所
電話番号
本籍地
携帯電話
〒　-
勤務先又は
学校名等
家族構成
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
家族の移住
あり
学　歴　・　職　歴
なし
※活動に活かしたい資格や技能等があれば記入してください。
資格・特技
ボランティア等
自主活動の経験
※アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入ください。
健康状態
〔すべての事項を確認のうえ、該当すれば□にチェックしてください〕
応募条件等
確　認　欄
□　平成２８年１１月１日現在で２０歳以上の方
□　三大都市圏、都市圏在住の方で、豊前市に住民票を異動させることができる方
□　普通自動車免許証を取得している方
※種類（　□　ＭＴ　□　ＡＴ限定　）
□　Word、Excel、インターネットの基本的なパソコン操作ができる方
※魅力発信プロデューサーについては、映像・画像の編集が出来る方
□　地域になじみ、心身ともに健康で、地域住民と協力しながら地域活動に取り組め
る方
□　活動終了後、起業・就業し、定住する意欲のある方
□　地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しない方
※上記以外で伝えたいこと、活動期間中にやってみたいことなどがあればご記入ください。
備　考
※　提出された書類は、お返ししません。
※　記載された個人情報は厳正に管理し、採用に関すること以外の目的に、あなたの同意なしで
使用することはありません。

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