様式1 - 山江村

【様式1】
熊本県 山江村「地域おこし協力隊」応募用紙
平成
年
月
日
熊本県 山江村
村長 内山慶治 様
熊本県 山江村「地域おこし協力隊」募集要項を確認・承諾の上、次のとおり応募します。
ふりがな
氏名
(満 歳) 生年月日
昭和 ・ 平成 年 月 日
性 別
男 ・ 女
(写真)
たて45㎜×よこ35㎜
〒 現住所
電話番号
本籍地
携帯電話
〒 -
勤務先又は
学校名等
家族構成
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
家族の移住
あり
学 歴 ・ 職 歴
なし
※活動に活かしたい資格や技能等があれば記入してください。
資格・特技
ボランティア等
自主活動の経験
※アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入ください。
健康状態
〔すべての事項を確認のうえ、該当すれば□にチェックしてください〕
応募条件等
確 認 欄
□ 平成28年11月1日現在で20歳以上の方
□ 三大都市圏、都市圏在住の方で、豊前市に住民票を異動させることができる方
□ 普通自動車免許証を取得している方
※種類( □ MT □ AT限定 )
□ Word、Excel、インターネットの基本的なパソコン操作ができる方
※魅力発信プロデューサーについては、映像・画像の編集が出来る方
□ 地域になじみ、心身ともに健康で、地域住民と協力しながら地域活動に取り組め
る方
□ 活動終了後、起業・就業し、定住する意欲のある方
□ 地方公務員法第16条に規定する欠格条項に該当しない方
※上記以外で伝えたいこと、活動期間中にやってみたいことなどがあればご記入ください。
備 考
※ 提出された書類は、お返ししません。
※ 記載された個人情報は厳正に管理し、採用に関すること以外の目的に、あなたの同意なしで
使用することはありません。