【記入例】湯沢こころのふるさと基金申込書平成 27 年 4 月 1 日湯沢町長　田村正幸　様 949 - 6192 ご住所フリガナお名前連絡先新潟県南魚沼郡湯沢町大字神立３００　ユザワマンション１００１号室ユザワ　タロウ湯沢　太郎電話番号 025-784-3454 ＦＡＸ番号 025-784-1818 Mail [email protected] １　湯沢町の「湯沢こころのふるさと基金」への寄付を申し込みます。 ¥60,000 寄付金額円２　希望する寄付金の使い道　※複数事業を指定いただいても構いません。事業の種類寄付金額 ¥30,000 （１）ふるさと湯沢の自然と景観を守り、これを活かした事業円（２）ふるさと湯沢の子ども達を健やかに育み、高齢者や障がい者にやさしいまちづくり事業円（３）ふるさと湯沢と都会との交流を進める事業円（４）ふるさと湯沢の文化や伝統等を守り伝承する事業円（５）ふるさと湯沢の観光産業等振興事業円（６）その他、町長が必要と認める事業 2015全日本選手権、2016アルペンW杯応援はこちらを選択し、裏面を確認ください。 ¥30,000 円３　希望する入金方法　※一つお選びください。入金方法注意事項等 ①納付書払い本申込書到着後、納付書をお送りします。第四銀行、北越銀行、新潟縣信用組合、しおざわ農協、ゆうちょ銀行で納付の場合は手数料不要です。その他の金融機関をご利用の場合は、手数料の負担をお願いいたします。 ②湯沢町口座へ振込第四銀行　湯沢支店　普通　０１２０４３０　ユザワマチカイケイカンリシャ ③現金書留払い湯沢町役場総務部企画政策課宛にご送付ください。 ④直接持参 ○ ⑤クレジットカード決済持参希望日月日湯沢町役場2F総務部企画政策課までお越しください。インターネットを利用して「Yahoo! 公金支払い」の際とから手続きしていただきます。湯沢町から支払番号、確認番号を連絡しますので、それをもとに手続きを進めてください。 ※クレジットカード決済は、5,000円以上の寄付から対象となります。【記入例】４　御礼の品 ※30,000円以上寄付いただいた方は、下記のいずれかを選択できます。寄付額と枚数 30,000円以上：2枚御礼の品備考 1 ドラゴンドラ乗車券（紅葉営業） 1 湯沢町全町共通リフト１日券総額からW杯応援分を差し引いた金額に応じた枚数をご記入ください。 50,000円以上：4枚 80,000円以上：2枚５　「ふるさと湯沢町」の情報提供を希望しますか？　※町の広報誌や観光パンフなどを定期的に送付いたします。 ○ はいいいえ６　寄付者情報の公開に対する同意　※同意いただいた情報を広報誌等に掲載する場合があります。 ○ 寄付者名 ○ 寄付金額 ○ 応援メッセージ ☆　ふるさと湯沢に応援メッセージをお願いします。 ○ 2015全日本選手権、2016アルペンワールドカップ開催を応援します。（その他町長が認める事業のうち、W杯等応援を希望の場合は〇をつけてください。（例）湯沢町には、山登りでよく遊び行きます。また、スキーも好きで、日本で久しぶりに開かれるW杯を楽しみにしています。 ※申込書に記入いただいた個人情報は、寄付事務及び御礼の品送付以外に利用することはありません。【御礼の品】単位：枚 5,000円以上湯沢町歴史民俗資料館「雪国館」入場券 2 湯沢町共同浴場共通優待券 2 湯沢産コシヒカリ1.5㎏湯沢高原ロープウェイ乗車券ドラゴンドラ乗車券（紅葉営業）湯沢町全町共通リフト1日券湯沢温泉旅館ペア宿泊ご招待証 5,000円 10,000円 30,000円 50,000円 80,000円以上のW 以上以上以上以上杯応援 2 2 2 2 2 4 4 4 4 1 1 1 1 2 4 2 2 W杯観戦チケットと W杯関連いずれかいずれかいずれかグッズを 2 4 2 お送りします。 1