遠軽町ふるさと寄附金申込書 平成 年 月 日 遠軽町長 佐々木 修 一 様 郵便番号 〒 住 所 寄 附 （ふりがな） 申 込 氏 名 者 連 絡 先 電話 メールアドレス ＦＡＸ 遠軽町を応援するために寄附をしたいので、次のとおり申し込みます。 記 １ 寄附金額 円 ※寄附金の払込方法は、遠軽町の払込用紙（郵便振替用紙）で入金していただきます。 払込用紙は、後日郵送します。（カードや他の方法での払込はできません） ２ 寄附金の使途 ※○印で１つ選択してください。 選択欄 使途の区分 遠軽町ふるさと振興資金 （まちづくりや自然環境の保護等に関するさまざまな事業に幅広く活用） 遠軽町福祉振興資金 （乳幼児・妊婦等への子育て支援や高齢者･障がい者福祉等に関する事業に活用） 遠軽町産業振興資金 （農林･商工･観光業の振興等に関する事業に活用） 遠軽町教育振興資金 （未来を担う子どもたちの教育や文化団体･体育団体等に関する事業に活用） ３ 特産品の選択 ※寄附金額に応じて、特産品を１つ記入してください。 特産品の選択欄 寄附金額 5,000円以上 10,000円未満の方 10,000円以上 100,000円未満の方 100,000円以上の方 ４ 遠軽町へのメッセージや連絡事項等がありましたら、記入してください。 ≪送付先・問合せ先≫ 〒099−0492 北海道紋別郡遠軽町１条通北３丁目１番地１ 遠軽町役場 総務部総務課 （電話）0158-42-4811（ＦＡＸ）0158-42-3688 （Ｅメール）[email protected]
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