提出時は以下の書類を両面印刷し、左上をホチキス留めして下さい。（２部提出）・｢申請書情報｣P1～P3 ・（該当者のみ⑫学歴、⑬博士の状況、⑭研究・職歴等別紙）・｢申請内容ﾌｧｲﾙ｣P4～P12 ※申請書情報は全て日本語で入力して下さい。漢字等 7 字以内で入力して下さい記号数字等も全角半角に関わらず全て 1 文字と数え、40 字以内の和文で入力して下さい。筑波大学 (申請機関コード：１２１０２) 1．申請者情報等（フリガナ）登録名（フリガナ） ⑧氏 ⑩国名籍戸籍名ローマ字表記日本ツクバダイガクタロウ筑波（大学）太郎ツクバタロウ ID・PASSWORD 通常特別研究員として取扱う際に使用する氏 ⑨性別名です。（）で旧姓併記することも可能です。発行時に登録した戸籍名が自動入力筑波太郎されます。 TSUKUBA Taro 男姓は全て大文字とし、名およびミドルネームは最初の一文字のみ大文字、以降は小文字とします。 ⑪生年月日昭和 ID・PASSWORD 発行時に登録した生年月日に基づき自動入力されます。 ○○(西暦19○○)年○月○日生 (平成28（西暦2016）年4月1日現在 ○○歳) 平成 ⑫学 1. 平成○○（西暦○）年3月 ○大学○学部○学科卒力して下さい。欄が不足した場合は「⑫学歴、⑬博【学歴】学部卒から修士課程（博士前期課程）卒業までを入歴 (学部・修士) ⑬博士の状況士の状況、⑭研究・職歴等別紙」の有無で「有」を選択し、⑫で既に入力済みの内容も含めた全てを職 2. 平成○○（西暦○）年4月 ○○大学大学院博士前期課程入学歴等含め、時系列順に別紙に入力して下さい。 (○研究科 ××専攻） 1.入学年月：平成 ○○（西暦○）年○月編・転・再入学【博士の状況】 2. 編・転・再入学時の在学期間換算：○年○ヶ月申請に関係する学位取得等に係るものを入力して下さい。入力できなかったものについては「⑫学歴、 3. 大学院名：○○(XXXXX) ⑬博士の状況、⑭研究・職歴等別紙」の有無で「有」 4. 研究科名： ○○○(XXXX) を選択し、⑬で既に入力済みの内容も含めた全てを 5. 研究科種別：研究科職歴等含め、時系列順に別紙に入力して下さい。 6. 専攻名： ××××専攻【課程種別】 7. 課程種別：博士課程(3年制) 次のいずれかをﾌﾟﾙﾀﾞｳﾝﾒﾆｭｰから選択して 8. 修了･退学等：平成○(西暦○)年○月下さい。・博士課程(3 年制) 9. 学位：平成○(西暦○)年○月○日・博士課程(5 年一貫制) 博士（〇〇）・博士課程(医･歯･薬･獣医学系 4 年制) 10. 休学期間合計： ○年○ヶ月・外国における博士課程 11. 平成28(西暦2016)年4月1日時点における博士在学期間累計(休学期間を除く)：○年○ヶ月 1. 平成○(西暦○)年○月～平成28(西暦2016)年3月(予定) △△大学△△研究科研究員 ⑭研究・職歴等【研究・職歴等】・現職がある場合、終了予定時期を入力して下さい。職歴等が無い場合は第１行目は削除しないで下さい。・入力できなかったものについては「⑫学歴、⑬博士の状況、⑭研究・職歴等別紙」の有無で「有」を選択し、⑭で既に入力済みの内容も含めた全てを学歴等含め、時系列順に別紙に入力して下さい。日本学術振興会特別研究員採用歴ＤＣ平成22（西暦2010）年4月～平成24（西暦2012）年3月（受付番号：22-XXXXX）←XXXXX が5桁に満たない場合は先頭に0をつけて5桁にすること ⑫学歴、⑬博士の状況、⑭研究・職歴等別紙：有←⑫⑬⑭の欄が不足したときに「有」を選択 ⑮平成28(西暦2016)年度採用分特別研究員との併願併願なし←ﾌﾟﾙﾀﾞｳﾝﾒﾆｭｰから該当するものを選択－１－申請者登録名筑波（大学）太郎ＰＤ他大学等 ⑯大学院在学当時の所属研究機関（出身研究機関）と受入研究機関との関係有 ⑰博士の特記事項の有無【博士に係る学歴の追記事項がある場合】「⑰博士の特記事項」を『有』にしてから入力して下さい。【博士の特記事項を有とした場合】（博士の特記事項）・文章で具体的に入力して下さい。・特記事項を有にすると電子申請システム上で博士の状況の整合性チェックが行われないため、内容に矛盾が生じないよう各自チェックを行って下さい。（フリガナ）氏 ⑱出身大学院の研究指導者名研所属機関【出身大学院の研究指導者】職教授(001) ・申請者が修了した当時の内容を入力して下さい。・所属した大学院研究科における、学籍上の指導教員とし名ての所属職名を入力して下さい。ガクシンタロウ学振太郎究者番 XXXXXXXX 号【研究者番号】研究指導者、受入研究者が研究者番号を保有していない場合は「99999999」（８桁）を入力して下さい。 ○○大学(XXXXX) ○○○○(XXXX) 部（フリガナ）氏 ⑲現在の受入研究者部局名シンコウジロウ振興次郎研所属機関究者番名･他の研究機関部局コードは学振 HP を参照して下さい。 XXXXXXXX http://www-shinsei.jsps.go.jp/topyousei/chordlist.html 号 △△大学(XXXXX) △△△△(XXXX) 部氏名所属機関 ⑳採用後の受入研究者部局種別局（フリガナ）シホウタロウ紫峰太郎研究者番筑波大学(12102) 職名号【採用後の受入研究者の部局種別】 XXXXXXXX 本学受入の場合、部局種別は『系』又は『附置研等』のいずれかです。判断に迷う際は支援室等に確認して下さい。部局種別局部局正式名人文社会系 ○○○ 講師(003) 人文社会(系)(0179) 部研究科【部局】種別･筑波大学部局コードは本学 HP を参照して下さい。 http://kjyo.sec.tsukuba.ac.jp/docs/gakushin/index.html 職准教授(004) 局系【部局正式名】 ID・パスワード発行時の「申請者情報申込書」を参照し入力して下さい。連絡先（フリガナ）氏名㉑評価書作成者１所属機関採用後の受入研究者部局連絡先 ⑳採用後の受入研究者欄の内容に基づき職評価書作成者１の情報が自動入力されます。名【重要】評価書作成者について･Email 欄には必ず評価書作成者本人の Email アドレスを入力して下さい。部局･評価書作成者を変更すると、種別 ①評者書作成者用の ID・パスワードの再発行が必要です。 ②作成中又は提出済みの評価書情報が全て削除されます。職名（フリガナ）氏㉒評価書作成者２名所属機関部部局種別局連絡先－２－申請者登録名筑波（大学）太郎ＰＤ㉓現住所㉔所属機関（所在地･機関名･部局等名）〒000-0000 ○○県○○市○○○ 【現住所】電話番号：XXX-XXX-XXXX ・申請者の現住所を入力して下さい。・電話番号は「-」ハイフンを入れて下さい。携帯電話番号：090-XXXX-XXXX FAX 番号：XXX-XXX-XXXX 【所属機関】 e-mail：XXXX @ XXXX . XXXX… 現在申請者が所属している機関について、略〒000-0000 △△県△△市△△ さず研究室名まで入力して下さい。 △△大学大学院 △△研究科 △△専攻 △△研究室電話番号：XXX-XXX-XXXX （内線）XXXX 【希望連絡先】・採用手続書類等の郵便物発送時に使用するため、平成 27 年 FAX 番号：XXX-XXX-XXXX 度中に郵便物を確実に受け取れる日本国内の連絡先を入力し e-mail： XXXX @ XXXX . XXXX… 〒000-0000 ○○県○○市○○○ 電話番号：XXX-XXX-XXXX ㉕希望連絡先携帯電話番号：090-XXXX-XXXX （○○○○） FAX 番号：XXX-XXX-XXXX e-mail：XXXX @ XXXX . XXXX… て下さい。・希望連絡先の Email は平成 28 年 4 月まで確実に連絡のとれるアドレス（海外も可）を入力して下さい。選考途中でのアドレス変更はできません。・学振の電子申請システムで申請書情報を入力後、希望連絡先 Email アドレスに確認メールが送信されます。メールの受信を確認した上で、申請書情報の入力を完了して下さい。 □ 現在（申請時）競争的資金を受給していない研究者番号（申請者）：XXXXXXXX 【研究者番号（申請者）】・e-rad に登録されている申請者の研究者番号 8 桁を入力して下さい。・現在(申請時）科研費等の競争的資金の採択が無い場合でも、番号を保有している場合には入力して下さい。番号を保有していない場合は「99999999」を入力して下さい。㉖現在(申請時)採択中の科学研究費補助金等の競争的資金について＊主要なもの３件まで競争的資金の名称（事業名・研究種目名（科研費））：40文字以内で正確に入力して下さい研究課題名：180文字以内で正確に入力して下さい研究費助成機関：50文字以内で正確に入力して下さい【例：文部科学省科研費の場合は文部科学省と入力して下さい】受入研究機関：実際に研究を行っている機関名を50文字以内で正確に入力して下さい課題番号（科研費）：8桁で入力して下さい受給期間：平成○（西暦○）年○月～平成〇（西暦○）年○月受給（配分）総額：採択が複数年に渡る場合は全て合算した直接経費のみの金額（カンマは入れない）を入力して下さい。区分（科研費）：申請者本人が当研究課題において研究代表者もしくは研究分担者かどうかについて入力して下さい。申請者が研究分担者の場合は、研究代表者の所属職名氏名を併記して下さい。競争的資金の名称（事業名・研究種目名（科研費））：科学研究費補助金・若手研究（B）研究課題名：江戸時代の建部賢弘と円周率の計算について研究費助成機関：文部科学省【区分（科研費）】申請者である筑波（大学）太郎が研究代表者の受入研究機関：国立大学法人〇〇大学入力例です。課題番号（科研費）31415926 受給期間：平成26（西暦2014）年4月～平成28（西暦2016）年3月受給（配分）総額：3300000円区分（科研費）：研究代表者競争的資金の名称（事業名・研究種目名（科研費））：科学研究費補助金・基盤（C）研究課題名：〇〇△△×× 【区分（科研費）】研究費助成機関：文部科学省申請者である筑波（大学）太郎が研究分担者、受入研究機関：国立大学法人〇〇大学県南太郎が研究代表者の入力例です。課題番号（科研費）〇〇〇〇〇〇〇〇受給期間：平成○（西暦〇）年〇月～平成〇（西暦〇）年〇月受給（配分）総額： 3400000円区分（科研費）：研究分担者（県南大学・教授・県南太郎）－３－申請者登録名筑波（大学）太郎ＰＤ