交通事故証明書入手不能理由書記入例運住所東京都大田区羽田○丁目○番○号氏名大空転者自賠責保険甲契約先一郎昭和 50 年 5 月 3 日生年月日自賠責保険 △△火災海上保険㈱ 03（3700）XXXX 電話（40 歳） ABCD12345-XYZ 号証明書番号当登録番号品川 33 あ○○○○ 住所東京都大田区蒲田○丁目○番○号氏名健保車台番号事者運転者自賠責保険乙契約先登録車台番号花子電話 03（3747）XXXX 昭和 45 年 12 月 XX 日（45 歳）生年月日自賠責保険 ××海上保険㈱ ZYXW9876-001 証明書番号事故時の品川 555 ん△△△△ 状運転・同乗（甲車・乙車）・歩行・その他態事故発生日平成 27 年 4 月 XX 日（火）事故発生場所東京都大田区東糀谷三丁目大鳥居交差点付近蒲田警察（担当官届出警察 ○野×夫）届出年月日住所以外の氏名当事者自賠責保険自賠責保険契約先証明書番号号平成 27 年 4月 XX 日甲・乙第号人身事故証明書入手不能理由公道以外の場所（駐車場・私有地など）で発生した事故のため事故の相手方、もしくは目撃者の署名・捺印がもらえない場合は、空白欄に理由を記入の上、負傷者が署名願います。上記理由により人身事故証明書は取得していませんが人身事故の事実に相違ありません。平成運転者（甲） 27 年 4 月 XX 日住所東京都大田区羽田○丁目○番○号運転者（甲）の署名捺印が取付不能の場合に限り保有者氏名大空一郎印上記事故を目撃したことを証明いたします。目撃者電話 03 平成（3700）XXXX 年月日住所氏名印電話（） [ご注意]○この書類は止むを得ない理由で人身事故扱いの交通事故証明書が入手出来ないときに、そのかわりとして事実確認のために必要なものです。詳細に洩れなく記入して下さい。ＡＮＡＧ健様式第三者