WHO Health and Work Performance Questionnaire (short form) Japanese edition 世界保健機関健康と労働パフォーマンスに関する質問紙（短縮版）日本語版調査票利用登録票 WHO-HPQ公式日本語版は無償で利用可能ですが、下記フォーマットの事前登録と承認が必須で、管理団体のWebサイトに掲載され、オリジナル英語版版権者のKessler先生（Harvard大学教授）に概要が報告されるシステムになっています。 ※のついたすべての項目にご記入ください。 1 登録者（契約終了までの担当者）について日本語 ※ 氏名（フリガナ） ※ 氏名（漢字） ※ ※ ※ 所属機関 ※ 所属部署 ※ 役職（学生は課程と年次をご記入ください。） ※ 郵便番号 ※ 所属都道府県 ※ 所属住所建物名（あれば記入） ※ 電話 FAX ※ e-mail （アドレスは半角英数でのみご記入下さい。) ※ e-mail （コピーせずに再度アドレスをご記入下さい。) 2 調査票を使用する研究（または調査、事業など）について ※ 題目(日本語) ※ 題目(英語) ※ 目的の概要(日本語) ※ 目的の概要(英語) 英語 Name Professional Affiliation ※ 調査票を使用する期間（予定期間をご記入ください。）年　月 ※ 対象者の背景 ※ 対象者数 ※ 1人あたりの調査票を使う回数使用する質問いずれかを選んでください ※ ～人回年　月未定の場合は現在の予定人数をご記入下さい。質問番号調査内容 B11のみ絶対的プレゼンティーズムの評価 B9、B11のみ絶対的、相対的プレゼンティーズムの評価全てアブセンティーズム、プレゼンティーズムの評価（プレゼンティーズム：出勤時の労働パフォーマンスの評価、アブセンティーズム：病欠の評価）チェック欄研究助成または寄付がありますか？はい　いいえ ※ 有る場合は資金名（複数記載可） 3 調査票を使用する研究（または調査、事業など）の代表者について（登録者と同じであれば省略） ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 氏名（フリガナ）氏名（漢字）所属機関所属部署役職（学生はその旨を、無しの場合は「なし」とご記入下さい。）郵便番号所属都道府県所属住所建物名（あれば記入） ※ 電話 FAX ※ e-mail （アドレスは半角英数でのみご記入下さい。) ※ e-mail （コピーせずに再度アドレスをご記入下さい。) 4 研究協力者について氏名所属氏名所属氏名所属 5 他各種教育ワークショップ、お知らせ等ございましたら、案内等をお送りさせて頂きます。研究計画のご相談やデータ解析、助言や代行についてや、大規模コホートの標準値の提供などは、共同研究ベースではご協力可能なことがございますのでご相談ください。