注意：1.「 」の項目は、入力できるようになっています。入力後プリントアウトしてお使い下さい。 ※ 2.また、手書き入力する場合はそのままプリントアウトして御使用下さい。 画面右上「フィルドをハイライト表示」をチェックすると、入力 3.なお、この注釈部分、また「 」マーク部分は 印刷されません。 ※ できる枠をハイライト表示きます(Acrobat7.0/Reader7.0のみ) 第12号様式(第19条関係) 個人情報(開示・訂正・削除・中止)請求書 年 ※ 月 日 那覇市上下水道事業管理者 宛 住 所 (本 人)氏 名 ※ ※ ※ ※ 電話番号 ※ 住 所 (法定代理人等)氏 名 ※ 印 印 電話番号 那覇市個人情報保護条例第16条の規定により、次のとおり請求します。 請 求 の 区 □閲 覧 分 □写しの交付(□郵送希望) □訂 正 □削 除 □目的外利用の中止 □外部提供の中止 ※ 請求に係る個人 情 報 の 内 容 ※ 訂 止 正・削 除・中 の 内 容 ※ 本人又は法定代理人 等確認の書類名 (注) 1 請求者は、本人であることを証するものを提示してください。 2 法定代理人等申請の場合は、代理権を有することを証するもの及び本人と特 別な関係があることを証するものを添付してください。 3 訂正を請求する場合は、個人情報が誤りであることを証する書類を添付して ください。
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