認定書式　１識別番号入力日が自動で表示されます（学会記入）平成27年4月20日記入日日本腎臓病薬物療法学会理事長殿性別・申請区分はプルダウンから選択してください私は，次のとおり日本腎臓病薬物療法学会専門・認定薬剤師の認定申請をいたします。腎臓病薬物療法専門・認定薬剤師認定試験申請書フリガナｼﾞﾝｿﾞｳﾀﾛｳ性別申請区分男専門氏　名腎臓生年月日記入例2010/1/1 太郎昭和54年8月12日誕生日を入力すると自動で年齢が表示されますフリガナｸﾏﾓﾀﾄﾀﾞｲｶﾞｸ施設名熊本大学 35 〒誕生日を入力すると自動で表示されます都道府県 862-0970 熊本県熊本市大江本町5-1 薬学部役　職ＴＥＬ (内線) 096-371-4856 ＦＡＸ事務員 096-3871-4856 [email protected] 腎臓大学 2004 年 3 月大学院学歴専攻年認定薬剤師卒業課程（卒業・修了は西暦で記載すること）薬剤師名簿（免許）歳）所在地所属部署 E-mail （満年本学会入会年（西暦）勤務先 (正式名称を記載すること）印登録番号第　000001 号登録年月日記入例（2000/01/01）月平成12年1月1日日本医療薬学会認定　第号日本病院薬剤師会生涯研修履修認定(5年以上) 第号日本薬剤師会生涯学習支援システム（レベル5以上）第号日本薬剤師研修センター認定　第号日本臨床薬理学会　第号所属学会会員番号を記載してください日本腎臓学会 0000000 ※専門薬剤師受検者のみ日本透析医学会 1111111 修了専門薬剤師の認定試験受験者のみ、日本腎臓学会・日本透析医学会のいずれかの会員番号を記入して下さ【註１】 Excelファイル版として提出するものについては，セル位置の変更や統合をしないでください。【註２】色のついているセルは入力必須項目です。（入力すると色が消えます）　※水色は専門薬剤師認定試験受験者のみです。【註３】取得している認定薬剤師の認定証の写し（記載認定のみで可）を添付してください。【註４】記入日は自動で入力されます。認定書式　２日本腎臓病薬物療法専門・認定薬剤師認定申請資料　1 申請者氏名発表番号学会名，発表年月（西暦）、発表タイトル、発表者名学会名発表年月 1 腎臓太郎 No1.申請書より氏名が自動表示されますタイトル発表者名学会名発表年月 2 タイトル発表者名学会名発表年月 3 タイトル発表者名学会名発表年月 4 タイトル発表者名学会名発表年月 5 タイトル発表者名【註１】※申請区分が【認定】の方日本腎臓病薬物療法学会（日本腎と薬剤研究会も含む）、日本腎臓学会、日本透析医学会、日本医療薬学会、日本薬剤師会学術大会などの全国レベルの学会や関連する国際学会において、　腎臓病および透析患者の薬物療法に関する学会発表が、3回以上（うち、少なくとも1回は筆頭発表者）であること【註２】※申請区分が【専門】の方日本腎臓病薬物療法学会（日本腎と薬剤研究会も含む）、日本腎臓学会、日本透析医学会、日本医療薬学会、日本薬剤師会学術大会などの全国レベルの学会や関連する国際学会において、腎臓病および透析患者の薬物療法に関する学会発表が、5回以上（うち、少なくとも2回は筆頭発表者）であること【註３】発表者名欄には、要旨に記載されている順番に全発表者氏名を記載し、申請者氏名に「○印」を付記してください。【註４】発表ごとに、講演集・要旨集の表紙および発表要旨が掲載されている該当ページのコピーを２部添付し、表紙の右上部に発表番号を記入してください。また、各発表要旨の申請者の氏名をマーカーを引くか又は認定書式　３日本腎臓病薬物療法学会専門・認定薬剤師認定申請資料　２申請者氏名腎臓太郎申請者の住所熊本県熊本市中央区大江本町5-1 生年月日 1979 年 8 月入社年月日 2003 年 4 月　入社退社年月日年月　退社 12 日生継続所属部署上記の者は標記の期間、当社に常勤として勤務していたことを証明致します。平成 2015 年 5 月 1 日事業所所在地 ○○○ 事業所の名称 □○△病院証明者 ○○○ 印 ※証明者の役職を明記して下さい。【註１】職歴：薬剤師になってから現在までの職歴・薬剤師歴5年以上を証明できるように記載して下さい。 ※薬剤師歴5年以上とは、病院・診療所、保険薬局などの医療現場にて薬剤師として継続して従事（勤務）していることを意味します。申請日から遡って5年間の継続勤務（常勤並み）が条件となります。【註２】申請日から遡って5年の間に転職した場合は、退社年月日を記入してください。申請日まで継続勤務をしていた場合は継続に〇をして下さい。なお、転職した場合は、転職した数だけこの用紙を記載して提出してください。申請日から遡って5年間は途絶えることなく継続勤務されていなければ認められません。認定書式　４ 2012/5/1 30 Ｎｏ1申請書より氏名が自動表示されます日本腎臓病薬物療法専門・認定薬剤師認定申請資料　３　＜単位履修証明＞申請者氏名履修年月日記入例2001/1/1 合計　15 単位学術大会・講習会の名称（主催団体名） ※右の表に該当する学会があれば学会コードを入力してください単位数学会名学会コード平成24年5月31日平成24年4月30日腎臓太郎 79 1 日本腎臓病薬物療法学会 15 単位表より学会コードを入力すると、学会名・単位が自動表示されます。 ※履修年月日が赤字で表示される場合、直近3年の対象外となり、単位として認められません【註１】　右の単位表より該当する学会コード・履修年月日をご入力下さい。【註２】　日本腎と薬剤研究会および日本腎臓病薬物療法学会で発行している参加証明証を添付してください。ただし、本学会の参加証明証に限りコピーは受け付けません。単位履修修了申請時や過去の認定試験で提出されている場合では、その旨をお知らせください。【註３】　学会・講習会などの参加証明証（もしくはコピー）で、個人が特定できるものを添付してください。認定書式　５平成27年4月20日日本腎臓病薬物療法学会理事長殿推　薦　状下記の者は、貴学会専門・認定薬剤師認定制度による専門・認定薬剤師として、優れた人格および識見を備えているものとして推薦致します。推薦人所属施設名所属長印 No1.申請書より氏名が自動表示されます被推薦人氏　名腎臓太郎所　属熊本大学薬学部認定書式　６日本腎臓病薬物療法学会専門薬剤師認定申請資料４　申請者氏名論文番号腎臓太郎雑誌名，巻・号・発行年（西暦）、論文タイトル、著者名雑誌名巻・号・年 1 タイトル No1.申請書より氏名が自動表示されます著者名雑誌名巻・号・年 2 タイトル著者名雑誌名巻・号・年 3 タイトル著者名雑誌名巻・号・年 4 タイトル著者名雑誌名巻・号・年 5 タイトル著者名【註１】複数査読制のある国際的あるいは全国的学会誌・学術雑誌に腎臓病および透析療法に関する学術論文を投稿が 3編以上（うち、少なくとも1編は筆頭著者）であること。 ※全国的学会誌・学術雑誌に該当するものは数多くありますが、認定員会にて適切かどうか審査します。【註２】著者名欄には、論文に掲載されている順番に全著者の氏名を記載し申請者の氏名の前に「○印」を付記してください。【註３】投稿中の論文は対象外です。（accept され、 in press であれば問題ありません） ※in pressの場合、掲載決定通知書の写し及び採択原稿（掲載用原稿）を添付すること。【註４】全て左詰めで記載してください。