【送付先】 FAX：045-534-7556 〒222-0033 横浜市港北区新横浜2-15-10 YS新横浜ﾋﾞﾙ5F ｲﾝﾃﾘｼﾞｪﾝｽﾌﾟﾗｻﾞ内一般社団法人医療健康情報認証機構事務局宛一般社団法人医療健康情報認証機構（JACHI）主催「医療健康情報管理者研修会」参加申込書日時：2015 年(平成 27 年) １月 17 日(土) 13：00～16：30（受付開始 12：30）会場：横浜市港北区新横浜 2-15-10 YS 新横浜ビル 5F ｲﾝﾃﾘｼﾞｪﾝｽﾌﾟﾗｻﾞ参加費：10,000 円（税込） (1) 参加ご希望の方は、下記申し込み欄に必要事項をご記入の上、医療健康情報認証機構に FAX または郵便でお送り下さい。 (2) 参加申込書をお送り後、１週間以内に参加費 10,000 円を以下の振込先にお支払い下さい。 (振込手数料はご負担下さい。）振込先は、医療健康情報認証機構が事務局業務を委託している株式会社健康医療資源公社となります。銀行名：三菱東京 UFJ 銀行支店名：赤坂支店種類・口座番号：普通預金・0062809 口座名義：株式会社健康医療資源公社（ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼﾔｹﾝｺｳｲﾘﾖｳｼｹﾞﾝｺｳｼﾔ） (3) 参加申込書の受領ならびに参加費の入金を確認次第、参加証および領収書をお送りします。【参加申込者記入欄】申込日（西暦）年月姓氏名自宅勤務先 (フリガナ) (漢字) (ローマ字) 住所〒所 FAX 〒－ TEL E-mail 種当機構からの連絡先性別 (○印をつける) １．男２．女生年月日（西暦）年月日－ TEL E-mail 名称所属名役職名住職日名 FAX (○印をつける) １．医師２．薬剤師３．保健師４．看護師５．栄養士６．診療放射線技師７．臨床検査技師８．その他（） (○印をつける) １．自宅２．勤務先（未記入は勤務先となります。） ※ ご記入頂いた個人情報は、参加申込の目的で使用します。その後、安全に管理し、当機構からの連絡業務等、当機構の活動に必要な範囲にのみ使用し、それ以外の目的で使用することはありません。一般社団法人医療健康情報認証機構〒222-0033 横浜市港北区新横浜 2-15-10 YS 新横浜ビル 5F ｲﾝﾃﾘｼﾞｪﾝｽﾌﾟﾗｻﾞ内 TEL：050-3776-9203 FAX：045-534-7556 E-mail：[email protected] URL：http://www.jachi-md.org