児 童 手 当 ・ 特 例 給 付 （ 認 定 ・ 額 改 定 ） 請 求 書 □ □ □ □ ふりがな 請 求 者 保 護 者 氏 名 認 定 番 号 窓口 ・ 郵送 北・中・南・西 受付年月日 年 月 日 生年月日 (受付者 ) 住 所 電話 番号 職 業 振込先 口 座 配 偶 者 出生 転入 保護変 その他 有 ・ 無 ア．会社員 イ．自営業 ウ．パート エ．無職 オ．独立行政法人（勤務先： ） カ．その他（内容： ） ※額改定の場合は記入不要です。 ※額改定の場合は記入不要 加入 １．厚生年金 ４．国民年金 ５．未加入 年金 預金種目 （店番号： ） 銀行 ・ 信金 支店 信組 ・（ ） 出張所 ふりがな 寄附の 意思あり 口座番号（右づめ） 普通 生年月日 居住状況 職業（公務員・その他の場合は、（ ）内を記入） ア．会社員 イ．自営業 ウ．無職 エ．パート 同居 年 月 日 オ．公務員（所属： ） ・ カ．その他（内容： ） 別居 氏 名 養 育 し て い る 児 童 （自宅／母携帯／父携帯／勤務先） ふ り が な 氏 名 生年月日 高 校 生 以 下 住 続柄 監護 生計 居 状況 年 月 同 居 ・ 別 居 請 求 者 年 月 日 有 ・ 無 同 一 ・ 維 持 同 居 ・ 別 居 児 童 年 月 日 有 ・ 無 同 一 ・ 維 持 同 居 ・ 別 居 年 月 日 有 ・ 無 同 一 ・ 維 持 同 居 ・ 別 居 年 月 日 有 ・ 無 同 一 ・ 維 持 同 居 ・ 別 居 年 月 日 有 ・ 無 同 一 ・ 維 持 同 居 ・ 別 居 請求者氏名 〔 記名・押印 又 は 自 署〕 審 査 欄 同 一 ・ 維 持 日 印 ○ （ 乳子 ・ 育 ・ 児扶 ・ 親 ） 住 所 （別居の場合に記入） 住 所 （別居の場合に記入） １ 保険証のコピー 不 ２ 振込先口座内容 備 ３ 税証（ 本人 ・ 配偶 ） 書 ４ 戸籍の附票 類 ５ 住民税の申立書 ６ ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ･在留ｶｰﾄﾞ 年 月分∼ 15日特例 有 ・ 無 口座名義 （カタカナ又は英字で記入 ) ※ 請求者名義 に限ります。 有 ・ 無 上記のとおり児童手当・特例給付の認定を請求します。審査のため、所得状況等の公簿の確認 に同意します。また、児童手当・特例給付は上記の口座に振り込んでください。 平成 配偶者資格消滅日（処理 □ ） 年 月 日 年 月 日 目黒区長宛 支給開始年月 前住所 転出証明書 異動日 年 月 日 住所 住記 ・ 調書等 在留期間 同居 住記 ・ 調書等 在留期間 公簿確認 □ その他 同居優先 申立書 ・ 証明書 別居 同意書・住民票 (受) □課税台帳 □税証 □国外 (配) □課税台帳 □税証 □国外 認 □児童手当 定 □却下 : □特例給付 区 第 子： 円 分 額 改 □ ３歳未満 □ ３∼小 定 □ 中学生 □ 高校生 / / / / / / ７ 監護事実の同意 ８ 住民票 ９ 民生委員調書 10 同居優先（申立・証明） 11 12 / / / / / / 通知 1 2 / / 審 査 ① ② 入力日 読 入 合 力 所 得
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