全建統一様式第５号元　請確認欄作業員名簿（作成）提出日本書面に記載した内容は、作業員名簿として、安全衛生管理や労働災害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。事業所の名称所　長　名年　月　日殿（　次）会社名一次会社名代表者名㊞代表者名 [　建退共加入の有無　有　・　無　] 番号ふりがな氏職種名雇用年月日経験年数＊４ S59年04月06日 29年年　月日年年　月日年年　月日年年　月日年年　月日年年　月日年年　月日年年　月日年年　月日年 …現場代理人作 …作業主任者（正副2名選任）女主 …主任技術者 …外国人技能実習生職 …職　長２. ３. ４. ５. 年　齢家族連絡先（ＴＥＬ) 血　圧 S34年02月25日静岡市清水区松原町100 53歳同上年　月日歳年　月日歳年　月日歳年　月日歳年　月日歳年　月日歳年　月日歳年　月日歳年　月日歳 (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - (　- - ) ) ) H24年10月10日年　月　日組合・けんぽ・建国・国保 No. No. 組合・けんぽ・建国・国保 No. 適用　・　除外年　月　日～ No. 組合・けんぽ・建国・国保 No. 適用　・　除外年　月　日技能講習免　許受入教育実施年月日建退共手帳所有の有無年　月　日有年　月　日無年　月　日有年　月　日無年　月　日有年　月　日 No. 年　月　日無組合・けんぽ・建国・国保 No. 年　月　日有年　月　日無年　月　日有年　月　日無年　月　日有年　月　日無年　月　日有年　月　日無年　月　日有年　月　日無年　月　日有年　月　日無年　月　日有年　月　日無厚生・国民／受給者～適用　・　除外年　月　日年　月　日 No. 組合・けんぽ・建国・国保 No. 厚生・国民／受給者～適用　・　除外年　月　日年　月　日 No. 組合・けんぽ・建国・国保 No. 厚生・国民／受給者～適用　・　除外年　月　日年　月　日 No. 組合・けんぽ・建国・国保 No. 厚生・国民／受給者～適用　・　除外年　月　日年　月　日 No. 組合・けんぽ・建国・国保 No. 厚生・国民／受給者～適用　・　除外年　月　日年　月　日 No. 組合・けんぽ・建国・国保 No. 厚生・国民／受給者～ ) ) 雇入･職長特別教育入場年月日厚生・国民／受給者 ) ) 年金保険　＊８適用　・　除外年　月　日 ) ) 教　育・資　格・免　許　＊６厚生・国民／受給者～ ) ) [　建退共加入の有無　有　・　無　] 厚生・国民／受給者 ) ) 雇用保険　＊９年　月　日年　月　日 ) ) 種　類 82～125 ) ) 健康保険　＊７Ｂ ) ) 血液型特　殊健康診断日㊞適用　・　除外年　月　日 ) 年　月　日 No. 組合・けんぽ・建国・国保 No. 厚生・国民／受給者～適用　・　除外 No. ＊印欄には次の記号を入れる。現習（ＴＥＬ) 土工中村　明（注) １. 現　住　所＊１なかむら　あきら 1 生年月日最　近　の健康診断日年　月　日安就 …女性作業員 …安全衛生責任者 …外国人建設就労者未能 …18歳未満の作業員 …能力向上教育再 …基幹技能士 …危険有害業務・再発防止教育作業員名簿に記載される作業員は、当該工事に従事する見込の者を必要最小限報告し、追加の都度この様式で提出する。経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。資格・免許等の写しを添付する。６. 建退共手帳所有の有無については、該当するものに○で囲む。基７. ８. ９. 左欄の健康保険名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）を選択し、右欄に健康保険被保険者証の番号の下４けた（番号が４桁以下の場合は当該番号）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合には、右欄に「適応除外」と記載する。左欄の年金保険名称（厚生年金、国民年金）を選択。各年金の受給者である場合は、「受給者」に○をする。右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄「除外」に○をする。１０. 上記記載による保険加入状況の確認において、関係資料のコピーを提出または提示を受けて、記載事項の真正性の確保に向けた措置を講じる。関係資料については、「社会保険等各種番号の掲載書類（参考）」に示す。【　参　考　】　社会保険等の確認書類（提示）について ◆　施工体制台帳や作業員名簿に社会保険加入状況を記載した書面が追加され、真正性の確保に向けた確認資料の提示が必要となりました。 ◆　協力業者の保険加入状況を確認し、未加入であることが判明した場合は、別紙資料を利用して加入に向けての指導をお願いします。保険加入義務のある適用事業所とは・・・・ ■　健康保険・厚生年金保険については、法人の事業所及び個人経営で常時５人以上の労働者を使用している事業所が適用事業所に該当します。 ■　雇用保険については、労働者を１人でも雇用する事業所が適用事業所に該当します。確認書類（提示）として必要なものは・・・ ■　会社「健康保険」及び「厚生年金保険」の加入を証明する資料　＠下記①、②のいずれか１つ建設業許可申請時直前の ①　保険料の納入に係る領収証書 ②　社会保険料納入証明書 ☐鈴与健康保険組合については、被健康保険証の事業所番号　06220503　を記載する ☐厚生年金保険については、事業所整理記号と事業所番号　02SM－00203　を記載する ■　会社「雇用保険」の加入を証明する資料　＠下記①、②のいずれか１つ建設業許可申請時直前の ①　労働保険概算・確定保険料申告書の控え及びこれにより申告した保険料の納入に係る領収済通知書 ②　労働保険料納入証明書 ☐雇用保険については、労働保険番号の22304000317-000　を記載する ■　個人「作業員」の保険加入を確認する資料 ①　健康保険、厚生年金保険資格取得確認および標準報酬決定通知書 ②　雇用保険被保険者資格取得等通知書＊１　保険加入状況の確認に必要な事項以外を黒塗りしたものでも構いません。＊２　作業員名簿に記載する被保険者番号等は個人情報の保護に該当することから、番号の下４桁以下を記載します。 ☐個人番号については、総務課に問い合わせて記載する。別添「確認用資料」を参照平成　年　月　日 ≪　社会保険等加入指導書　≫ 協力業者の皆様へ鈴与建設株式会社工事名称該当下請企業名又は該当者氏名国土交通省「社会保険の加入に関する下請指導ガイドライン」で元請企業の役割と責任の中に、下記の内容で『協力業者に指導すること』と記載されています。 ①　協力会社組織を通じた指導 ②　下請企業選定時の確認･指導 ③　再下請負通知書を活用した確認・指導 ④　作業員名簿を活用した確認・指導平成２９年度以降においては、適切な保険への加入が確認できない協力業者や作業員については、理由の無い限り、現場入場を認めないとの取り扱いをすべき、と記されています。＊ここでいう保険とは何か・・・ ①雇用保険 ③医療保険 ②厚生年金保険賃金総額に対する保険料率の約1.65％を会社：1.05％・個人： 0.6％の両方で負担する。標準報酬月額の保険料率の約16.8％を会社・個人の両方で折半して負担する。標準報酬月額の保険料率の約１1.5％を会社・個人の両方で折半して負担する。失業した時に一定期間失業手当が給付されます。 60歳以上になった時、加入期間に応じて毎月年金が給付されます。一定の自己負担だけで医療機関で診療してもらうことができます。この３種類を指し、各々が会社・個人の両方で負担することになります。全国民が加入する社会保険制度静岡市での手続き・相談窓口国民年金： 15,250円／月（一律）国民健康保険：所得＋年齢で保険料を負担社会保険労務士　横澤事務所　054-340-2918 シミズ労働保険組合　清水区神田町1-1　①雇用保険ハローワーク静岡ハローワーク清水雇用保険課雇用保険課 054-238-8608 054-351-8605 ②厚生年金国民年金（個人加入） ③医療保険静岡年金事務所 20歳以上60歳未満厚生年金保険料の納付・相談など国民年金の諸届出・相談など 054-284-4311 054-284-4313 全国健康保険組合被保険者証の交付関係協会けんぽ（静岡支部）国民健康保険静岡市の国保清水区保険年金課（個人加入）葵区保険年金課駿河区保険年金課 054-275-2770 054-354-2141 054-221-1070 054-287-8621 環境安全管理室　150401 環境安全管理室　150401