第１号様式（第２条関係）こちらで、幼稚園より預かった日付を入れま施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書すので、空白のままにしてください。平成会津若松市長（あて）年月日〒965-0000 保護者住所会津若松市 ○○○○○○○ １番地１号認定用記入例（入園児用）氏名会津広連絡先電話番号（自宅・職場）0242 - ○○ - △△△△ 携帯（父）090-1111-0000（母）080-1111-0000 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給費等に係る支給認定を申請します。あいづひろお男保護者との続柄ふりがな・長男会津広大児童氏名平成 22 年 5 月 1日生（平成27年 4月 1日現在）４歳女番号記入不要です。平成26年１月１日現在の保護者の住所同上支給認定証番号 ※既に支給認定を受けている場合に記入してください。当該児童の障がい者手帳等の有無無・有当該児童に障がいがある場合有：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合は、特別児童扶養手当証書、身保育の希望（幼稚園等との併願の場合を含む）体障害者手帳、療育手帳等の写の有無（※）無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等との併願の場合を除く）しを添付してください。（※）・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育「有」は、預かり保育のことではありませんのをいいます。（以下同じ）で、「無」を選択してください。・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。・「有」を○で囲んだ場合は、①～④及び別表に、「無」を○で囲んだ場合は①～③に必要事項を記入してください。 ① 世帯状況児童と市町村民税区氏名生年月日性別職業又は学校名等備考の続柄課税の有無分児会津広昭和・平成 56年 5月 5日生男・女会社員父有・無童会津美子昭和・平成 59年 7月 7日生母男・女無職有・無の昭和・平成 20年 3月 3日生男・女 ○○小学校会津広美姉有・無世昭和・平成年月日生男・女有・無帯昭和・平成年月日生男・女有・無員生活保護又は家庭の状況の項目に該当生活保護の適用の有無 ■適用無し □適用有り（年月日保護開始）する場合は、その事由を証明する書類家庭の状況 □ひとり親家庭 □障がい児（者）のいる世帯を提出してください。 ② 税情報等の提供に当たっての署名欄市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意しま認定に必要な同意ですので、保護す。者が必ず署名・捺印してください。会保護者氏名会津広印津 ○ ③ 利用を希望する期間、希望する施設名利用を希望する期間平成 27 年 4 月 1 日から平成 29 年 3 月 31 日まで入所契約の有無施設名及び希望理由利用を希望する第１希望 ○○○○幼稚園（希望理由）自宅に近いため有・無※市記載施設名第２希望（希望理由）有・無※市記載入園児は、H27.4.1から卒園する年度の末日（3/31）までの期第３希望（希望理由）有・無※市記載間と入園内定幼稚園名を記入備考保育料（案）仮算定照会の希望【有・無】現在検討中の保育料（案）の仮算定の希望があれば有に〇を付けてください。 ④ 保育の利用を必要とする理由 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。保護者保育を必要とする理由 □就労 □妊娠・出産 □保護者の疾病・障がい □同居親族の介護・看護 □災害復旧 □求職活動 □就学・職業訓練 □その他（）保育の利用を（具体的な状況等など）必要とする理由 □就労 □妊娠・出産 □保護者の疾病・障がい □同居親族の介護・看護 □災害復旧 □求職活動 □就学・職業訓練 □その他（）（具体的な状況等など）備考１号認定の方は、この面は希望する利用時間等利用曜日利用月・火・水・木・金・土時から時間保育必要量時まで保育標準時間（11時間）・保育短時間（8時間）記入不要です。預かり保育については、区分保育の必要性の事由内容 ※該当するところを○で囲む又は記入してください。月20日以上正職員・８時間以上・７時間以上・６時間以上・４時間以上居宅外月16日以上８時間以上・６時間以上・４時間以上父月12日以上８時間以上・６時間以上の居宅内自営・農業本人・協力者状内職８時間以上・４時間以上況求職活動就職先内定・就職先未定就学学校、専修学校・職業訓練学校月20日以上正職員・８時間以上・７時間以上・６時間以上・４時間以上居宅外月16日以上８時間以上・６時間以上・４時間以上母月12日以上８時間以上・６時間以上の自営本人・協力者状居宅内自営・農業本人・協力者況内職８時間以上・４時間以上求職活動就職先内定・就職先未定就学学校、専修学校・職業訓練学校（年月日～年月日）出産平成年月日出産予定疾病患者名（児童との続柄）・病名介護障がい種級 (障がい名 ) 看護療養状況入院（病院名）・自宅療養・通院災害火災・風水害・地震・その他（発生日年月日）児童虐待・ＤＶ児童虐待・配偶者からの暴力調整ひとり親家庭・生活保護・生計中心者の失業・児童虐待・ DV ・障がい児・復職指数兄弟姉妹同時・地域型卒園児・再入所・区分変更・転園・同居親族・その他指数別途、園より案内があります。 ※市記載欄利用の経過受理年月日認定可年可年可年の可否・否月日認定・否月日認定・否月日認定解除年月日平成有自至自至自至年月日効期間年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日合計年度入所施設名区分１号・２号・３号区分１号・２号・３号区分１号・２号・３号解除の理由支給認定証番号第号保育必要量第号保育必要量第号保育必要量利用番号第号教育・標準・短時第号教育・標準・短時第号教育・標準・短時