「気づき力」「リスク感性」を上手に育てるコツ映像を基にした評価で「気づき力」を深める方策度にばらつきがあり，今後の看護実践に役立つかどうかについては低い評価でした。その結果を踏まえ，振り返り市立秋田総合病院をより充実させることが課題に挙がり佐川亮一 ICU 主任／集中ケア認定看護師ました。 2001年よりICUに勤務し，10年が経過した2011年に集中治療を専門にしようと決意し，日本看護協会看護研修学校集中ケア学科に入学し，集中ケア認定看護師資格を取得しました。集中ケア看護の向上に取り組みつつ，同年より看護部教育委員会（新人担当）になり，先輩方のご指導の下“人間愛に満ちたやさしい看護師”の育成に取り組んでいます。成田睦子副看護部長／看護部教育委員会山田志保手術室看護師長／看護部教育委員会吹谷由美子看護部長レーション場面をビデオ撮影し，その映像を振り返りに使用しました。映像により一連の流れを可視化し，自分や他者の看護場面を客観的に振り返ることで，直感的な気づきを得ることがで今日の医療教育全般において，社会のニーきました。そして，その後のディスカッショズに応えられる実践力をいかに強化していくンで，その気づきを実際の看護場面でどう生かが中心的な課題となっています。知識をかすかを掘り下げて考えてもらった結果，事教授するような講義形式の研修は学習効果に後アンケートでの振り返りの評価が向上しま乏しく，経験を基盤とする学習者中心の能動した。的学習方略が有用であると言われています。このような研修は，臨床実践での気づき力また，世界的な医療安全への意識の高まりを養うトレーニングになると思います。シは，医療者の技術のあり方にも変化をもたらミュレーションで成功しても失敗しても，そしています。従来，技術教育は “See one（見こから学ぶことの大切さに気づけるよう導くて），Do one（やってみて），Teach one（教ことで，次の行動に生かされ臨床実践能力のえてみて） ” という一連の過程を通じて習得し向上になると考えます。１）ていくと言われていましたが，その一連の流れに中に，Simulate one（シミュレーションで疑似体験をして），Reflect one（振り返っ新人看護職員研修指導計画書の紹介て）という２つのステップが加わっています２）。私たちの行った研修指導計画書を紹介します。当院看護部教育委員会（新人担当）では，テーマ：多重課題臨床実践能力を高めることを目的に，2013 対象：新入看護職員（７カ月目）18人（１年にシミュレーション形式の多重課題研修をグループ６人×３グループ）企画・開催しました。多重課題シミュレーショ日時：2014年10月30日（木）ン研修は，一人ひとりに同じ多重課題場面を１グループ14：00 ～15：00 体験してもらい，グループワークで振り返２グループ15：00 ～16：00 り，自己の課題発見や学びを見いだせるよう３グループ16：00 ～17：00 に組み立てました。場所：当院講堂・ナースセンター研修後の新人看護職員アンケートでは「多ねらい：多重課題を体験し，振り返りによっ重課題の場面で動けなかった自分に気づいた」「自分がどのように行動しているかが分かっ 30 2014年の多重課題研修では，シミュて，それぞれが自分の課題を見いだし，臨床に適応し得る人材になってほしい。た」「自分を知る良い機会になった」などの ◆概要意見が得られましたが，一方で振り返りの精研修の概要を説明します。看護人材育成 Vol.12 No.１ ◆教材観ることは，臨床での困難さを緩和し，個人の成同時に複数のことを行うことを「多重課題」長を促す機会でもあるのではないでしょうか。と言います。人間にとって，多重課題は大変 ◆指導観困難な作業で，大抵は２つの課題を同時にこ成人学習として知識の伝達よりも，学び方なすことはできないの学習を意識します。新人看護職員の目的・３）と言われています。日常の臨床看護の場面では，このような多重目標，興味，動機，仕事との関係がはっきり課題があふれています。急性期医療の労働環するよう，状況や設定をリアル（個人に当ては境は，医療の高度化，患者の重症化と高齢化，めた時，実際の現場をイメージでき，よく感じ病態の複雑化，さらに患者の入退院の高速化るような出来事）にしています。指導としては，などが相まって過酷な状況にあります。最も到達目標を説明し，体験してもらい，振り返り手厚い看護配置基準である「７対１」でも，を行います。この振り返りが，体験したことを夜間は１人の看護師が14 ～15人の患者を担学びに変える重要な部分であり，学習の中で問当しており，看護師の業務負担は重く，患者い掛けやフィードバックを丁寧に行います。の安全確保が危うい状況４）であると言われまた，視覚的に自分の対応を顧みることがています。新人看護職員は，就職前の看護基できるように，シミュレーションをビデオカ礎教育と現在の状況を比べると乖離を感じるメラで撮影し，振り返りの際に使用します。ことも少なくありません。厚生労働省の『新同期である他者の対応を見ることで，体験を人看護職員研修ガイドライン』５）の中でも指共有してもらいます。振り返りでは，否定的摘されており，その乖離，ギャップを埋めるな発言を避けます。成功体験から学ぶというために多重課題研修でのトレーニングが活用よりも，うまくいかなかったことから学びをできます。得ることを目指していきます。多重課題研修は，臨床現場で起こるさまざまな出来事（与薬や患者の訴えへの対応など）シミュレーションの概要を題材として，シナリオという教材に置き変新人看護職員には，①安全に配慮した優先え，実際に体験して，多重課題が起こった時順位の判断が分かる，②基本的な看護技術がの対応を学習します。組織の理念，院内教育正しくできる，③先輩看護師へ応援（報告・連の目的・目標，対象者の背景・ニードを考慮絡・相談）を求めることができるの３つの目標して研修の目的・目標を明確に設定することを提示し，シミュレーションに臨んでもらいが重要です。ました。限られた時間で行う研修であるため， ◆対象観３～18グループに分けて，それぞれ１時間「新人看護師は１カ月目には仕事を並列でずつのプログラムとしました（表１，P.32）。行うことができず，また，並列に行わなけれシミュレーションは１人２分×６人とし，６ばならないことに気づいてもいない。３カ月人終了後にグループで振り返りを行いまし目なると，多重課題を遂行しようとする意志た。病棟とは離れた講堂に，４床の病室とシは感じられるが，一つひとつの行為が不正確チュエーションを用意し，各病室に３人の模である。６カ月目になると優先課題の選択や擬患者を配しました（図１，P.32）。そして，多重課題の遂行などが徐々に行えるようにな別室でオリエンテーションを行った後，１人る」と言われています。新人看護職員に対しずつ同じシナリオのシミュレーションを体験て，優先順位の判断，多重課題への対応，割りしてもらいました（表２，P.32）。込み業務への対応の方法を学習する機会を与え模擬患者，進行，ビデオ撮影，チェッカー，２）看護人材育成 Vol.12 No.１ 31 表１：プログラム・タイムスケジュール図１：病室レイアウト（２階講堂に仮設） 14：00 （６分）ナースセンター集合：オリエンテーション 14：06 ∼ （24分）講堂：シミュレーション２分の実技後チェックシートを受け取り，待機する。 14：30 ∼ （30分）出入り口 ○○○○様認知症の患者転倒注意 ○○○○様急遽，明日退院ナースコール講堂：振り返り（教育委員がファシリテート）１人２分×６人のビデオを見ながらお互いの良いとこ探し（12分） 15分ディスカッション（15分）まとめ（３分）Ａ 201号室 ○○○○様点滴キープナースコールＢナースコール点滴ＣＤビデオカメラ以後15：00 ∼２グループ，16：00 ∼３グループ計３クール実施。表２：シナリオ・チェックリスト(所要時間：２分）想定概要：週末の昼14時，一般病棟。日勤者の多くが昼休憩中。リーダー看護師はナースステーションで業務中。ほかの看護師は，担当患者の看護ケア中。新人看護師が201病室を訪室した状況。時間 0：00：00 （40秒）Ａ氏（模擬患者）Ｂ氏（模擬患者）新人看護師を呼び止める臥床中日付 2014/10/30（木）評価者場所講堂研修者Ｃ氏（模擬患者）ナースコールで点滴交換を依頼し，看護師の訪室を待っている必要なスキル評価の視点できていたらチェックする ★患者対応 □Ａ氏の訴えを確認できる ☆状況把握 □Ｃ氏の点滴の不安を考慮して行動できる □Ｃ氏の点滴の滴下状況を確認できる 0：00：40 （30秒） 0：01：10 （10秒）臥床中（もしくは新人看護師と話をしている）起き上がり「ト新人看護師に点滴を交イレに行きたい」換してもらっていると訴える（もしくは臥床中）臥床中トイレに行こうと準備している 0：01：20 （25秒）臥床中「一人でトイレに行く」と訴えるナースコールを押す 00：01：40 0：01：45 （15秒）トイレに歩き出す ★転倒のリスクマネジメント □Ｂ氏の転倒リスクをアセスメントでき、転倒予防を優先させることができる ★点滴管理（看護技術） □マニュアルの手順に従って，Ｃ氏の点滴の交換ができる ☆点滴管理（滴下調整） □状況に合わせて，Ｃ氏の点滴の滴下を調整できる ★応援要請 □応援の必要性を検討し，適切な時期にナースコールで応援を呼ぶことができる ☆他患者への配慮 □Ｂ氏の行動を気に留めることができる ★報告 □リーダー看護師に患者の状況を報告できる ※リーダー看護師到着 □リーダー看護師に状況が伝わるような応援の要請ができる ★は適切な実施に有無を，☆に関しシナリオ終了後に口頭で確認する。 ※新人看護師が，リーダー看護師に現状を報告および協力の依頼ができた時点で終了。チューターは，すべて看護部教育委員で行いました。シナリオ作成（シナリオ選びの工夫）と使用教材 ◆状況設定 10月30日（木）14時を過ぎたころ 32 看護人材育成 Vol.12 No.１リーダー看護師はナースステーションで業務中。そのほかの看護師は休憩中か，ほかの患者のケアをしていてほかの病室に出向いている。あなたは201号室（４人部屋）の担当看護師である。201号室は，ナースセンターから約20秒のところにある。患者Ａ氏：急遽，明日の退院が決定。対応その② 患者Ｂ氏：認知症がある高齢者。ナースコー →看護師が少し待ってほしいと言った場合ルを押さずに動き出すことが多い。数日前は，そのまま待つ。に，一人でトイレ歩行をした際に転倒し →看護師が，ほかの作業をしながら訴えの内た。そのため，歩行時は見守りの介助を実容を確認しようとした場合は，怒りながら施している。患者Ｃ氏：末梢より点滴静脈内注射中。 60mL/ｈの速度で24時間キープ。 ◆シナリオ開始新人看護職員（受講者）がナースステーションで記録をしていると，担当患者のＣ氏からナースコール。「点滴がなくな「もう，いいよ」と訴えを中断する。 →少し待った後に，訴えを伺いに来た場合， ①に準じる。＊開始から40秒が経過し，患者Ｂが「トイレに行きたい」と起き上がり出した以降はまた臥床する。 ◆患者Ｂ氏ります」と訴えがあった。Ｃ氏の次の点・開始から40秒後までは臥床している。滴を準備し，必要物品を持って201号室・40秒経過し，進行役から合図があれに入った。ビデオ撮影開始（２分間） ◆患者Ａ氏ベッド上で臥床。看護師が病室に入ってきたら，すぐに起き上がり「看護師さん，看護師さん」と呼び止める（呼ぶだけで要件は伝えない）。対応その① →看護師が関心を向け，話を聞こうとしたら要件を話す。「明日，退院になったんだけど，いろいろ聞きたいことがあって」 →看護師が誠意ある対応をしてきたら指示に従う。 →患者の訴えの内容を確認する言動があれば，一つひとつ小出しに質問する。「明日はいつ部屋を出ればいいの？」「あと，会計はいつ払うの？」「あと，会計はいくらくらいになるの？」「あと，次の外来はいつになるの？」「あと，…」＊会話の途中で看護師が中断を求めてきたら，指示に従う。ば，ベッドから起き上がり，看護師に「トイレに行きたい」と声を掛ける。その後，ゆっくりとトイレに行く準備を開始し，約30秒かけて端座位となり靴を履く。 →上記のセリフから30秒以内に看護師に介入された場合，「ちょっと待って」（などと言いながらマイペースに）と時間を掛ける。・開始から１分10秒，トイレに行く準備を整え，端座位で待つ。・１分20秒後に進行役からのアイコンタクトで立ち上がり，看護師に声を掛ける「看護師さん，もう我慢できないよ。１人でトイレに行くよ」。・１分40秒後に進行役からの合図で，立ち上がり，トイレに向かってゆっくりと歩行しはじめる。 ※歩行スタイルは，いかにも転びそうな足取りで。・２分後，看護師に付き添われるか， 20秒かけて病室を出る。 ◆患者Ｃ氏・臥床していても，起きていても構わない。看護人材育成 Vol.12 No.１ 33 ・ベッド上に臥床。点滴交換を待つ。・再現できるなら，滴下60mL/ｈに調節。・点滴ボトルは残量がほとんどない，もしくはなくなっているくらいを再現。・点滴刺入部の上肢に工夫を施し，実際に滴下調節できるようにする。・シミュレーション中は看護師に声を掛けられたら適宜返答する。本来は，多重課題や時間切迫，割り込み業務といった困難な状況を再現することが必要かもしれませんが，シミュレーションでは，難易度を下げてでも日常遭遇し得るリアルな状況の方が効果的な場合もあるのではないかと思います。使用教材は，表３に示しました。シミュレーション，ビデオ撮りの進め方と注意点・セリフはアドリブで。 ◆リーダー看護師 →ナースコールがあれば，５秒程度してから（進行役から合図）応対。「伺います」＊ただし，ナースコールで自分からは要件は伺わない。＊ナースコールで要件を話してきた場合受講者に従う。・ナースコール後は基本20秒後に訪室（進行役から合図）。・訪室したら「どうしたの」と一声かける。報告を受ける時はまっさらな気持ちで，どのようなことを伝えているかを黙って聞くようにする。 ◆オリエンテーション（14：00～14：06）・受講者全員に研修資料を配布し，教育委員を紹介する。・14：00から，研修資料を用いて口頭でオリエンテーションを行い，シミュレーション会場となる講堂の配置や設備，状況設定について次のことを説明する（10分以内）。・２階講堂内に仮設の病室（４床）を準備していること。・４人部屋に患者は３人いること。・各ベッドにナースコールが設置されていること。・受講者は患者Ｃ氏の点滴交換依頼のナースコールがあり，点滴交換のために必要物２分またはリーダー看護師に報告・連絡・品，手順をいつものように行う。・今回の病室はカーテンがないこと（可能な相談ができた時点で終了とする。 ◆シナリオ選びの工夫と使用教材限り仕切りを用いている）。 2013年は，自治医科大学のweb上のシナ・病室には受講者をチェックするスタッフがリオ６）を参考に，急遽退院の決まったことへいるが，いないと思って行動すること。の不安のある患者，点滴交換を待つ患者，転・今回は，自己の行動を振り返るためにビデ倒リスクがありながら，尿意を催しトイレ歩行してしまう患者，呼吸状態の不安定な重症患者の４人を配し，ほぼ同時に対応が必要と 34 に近づいたとの評価が得られました。オを撮影していること。・シミュレーション前後は教育委員の誘導に従うこと。なるシナリオを実施しました。しかし，一般・模擬患者ではあるが，普段患者に接してい病室の患者の組み合わせとしては，当院の実るように応対すること（決して先輩看護師状からは現実的ではない状況でした。と思わないように）。そこで，2014年は呼吸状態の不安定な患・今回の個人の研修の出来，不出来は決して者を除いた３人のシンプルなシナリオにしま非難しないこと。ビデオは外部には出さなした。その結果，当院で日常遭遇し得る状況いなどの諸注意。看護人材育成 Vol.12 No.１ ➡続きは本誌をご覧ください