債権者（受取人）登録 △債権者（受取人）登録とは呉市上下水道局からの工事請負代金，物品の納入代金などについて，口座振替により支払いを行う場合，事前に住所・お名前・振込口座などをご登録いただくものです。なお，登録内容に変更があった場合には，再度，変更の申請書を提出していただく必要があります。また，債権者登録で，本人名義でない口座を届け出る場合には，代金の受領に係る委任状も必要となります。市長事務部局へ登録されていても，上下水道局へは，別途登録が必要となります。問い合わせ先：呉市上下水道局経営企画課ＴＥＬ（０８２３）２５－３１８３呉市上下水道局用債権者（受取人）登録（新規・変更）申請書呉市上下水道事業管理者　様提出日代表者印（①と一致）年月日今後，呉市上下水道局からの支払については，本申請書のとおり①債権者(氏名)が指定する口座③へ振込ください。なお，本申請書については，当方より変更の申し出がない限り継続使用してください。 ※　新規・変更のいずれかに○をしてください。変更の場合もすべての事項に記入が必要です。代表者印（銀行の登録印と一致しない場合もあります）には，会社印，会の印，スタンプ印は使用できません。フリガナ ① 債法人名権 (店名・屋号）者フリガナ名称支店名（フリガナ氏名代表者名）（役職・氏名） ※ここでいう債権者(受取人)とは，呉市上下水道局と契約をされた方をいいます。法人・団体の場合は，肩書を必ず記入してください。 ② 所郵便番号在地丁目・番地方書（住所電話番号）－郡･市･区･町･村名都道府県名ファックス番号預金種別に○をしてください。銀行金庫組合 ③ 振金融機関名込先口座名義口（カタカナ）座店預金種別所普　通当　座その他口座番号（右詰で記入）通帳にカタカナ等で表示されている口座名義を正確に記入してください。ゆうちょ銀行は振込用の店名・口座番号を記入してください。口座名義は，①の債権者名称と一致することが必要です（別名義人へ振込の場合は，別紙委任状による委任事項の明示や別途登録が必要となる場合があります。)｡ただし，業者等同一法人で法人名が一致する本支店に振込む場合は，この限りではありません。工事代金等で保証会社と前金払の保証契約を締結している場合のみ記入してください。 ④ 工事前払銀行金庫組合金融機関名口座名義担当課記担当者名入または欄確認印預金種別所普　通当　座その他口座番号（右詰で記入） ③に同じご記入後は担当課へご提出ください受付課名店担当課確認事項新規及び変更時のチェック項目 □　印は代表者印か □　①名称と代表者印は一致しているか □　①名称と③振込名義は一致しているか □　預金種別に○があるか □　必要な委任状は添付されているか担当課受付日平成　年　月　日変更の場合記入すること旧債権者番号(必須) □ 法人名 □ 支店名 □ 代表者名 □ 住所等 □ Tel　Ｆａｘ □ 口座情報（備考））担当課受付後，記入のうえ経営企画課へ経営企画課使用欄処理日処理区分支払方法年 □ 登録 □ 口座振替 □ 納付書月 □ 業者日 □ 変更 □ 官公署 □ 委任する相 □ その他手方種別（赤・青文字記入変更の場合 □ 法人名 □ 印鑑 □ 支店名 □ 代表者名 □ 住所等 □ 通常払口座 □ 前払口座番号入力照合呉市上下水道局用記入例債権者（受取人）登録（新規・変更）申請書呉市上下水道事業管理者　様提出日代表者印（①と一致）平成27 年 4 月 1 日締代役表印取今後，呉市上下水道局からの支払については，本申請書のとおり①債権者(氏名)が指定する口座③へ振込ください。なお，本申請書については，当方より変更の申し出がない限り継続使用してください。 ※　新規・変更のいずれかに○をしてください。変更の場合もすべての事項に記入が必要です。代表者印（銀行の登録印と一致しない場合もあります）には，会社印，会の印，スタンプ印は使用できません。フリガナサ゛イムエーカフ゛シキカイシア ① 債法人名権 (店名・屋号）財務Ａ株式会社者フリガナ名 ※ここでいう債権者(受取人)とは，呉市上下水道局と契約を称された方をいいます。支店名（フリガナタ゛イヒヨウトリシマリヤククレタロウ氏名代表者名代表取締役呉太郎）（役職・氏名）法人・団体の場合は，肩書を必ず記入してください。 ② 所郵便番号在地丁目・番地方書（住所電話番号） 7 3 7 － 8 5 1 1 都道府県名広島県郡･市･区･町･村名呉市西中央 3 丁目 1 番 5 号 0 8 2 3 - 2 5 - 1 1 1 1 ファックス番号 0 8 2 3 - 2 5 - 2 2 3 3 預金種別に○をしてください。 ③ 振金融機関名込先口座名義サ゛口（カタカナ）座広島イムエー（銀行金庫組合カ呉支）タ゛店預金種別所普　通当　座その他口座番号（右詰で記入） 0 1 1 9 9 9 9 イヒヨウトリシマリヤククレタロウ通帳にカタカナ等で表示されている口座名義を正確に記入してください。ゆうちょ銀行は振込用の店名・口座番号を記入してください。口座名義は，①の債権者名称と一致することが必要です（別名義人へ振込の場合は，別紙委任状による委任事項の明示や別途登録が必要となる場合があります。)｡ただし，業者等同一法人で法人名が一致する本支店に振込む場合は，この限りではありません。工事代金等で保証会社と前金払の保証契約を締結している場合のみ記入してください。 ④ 工事前払金融機関名口座名義広島銀行金庫組合呉支担当課記担当者名入または欄確認印預金種別所普　通当　座その他口座番号（右詰で記入） 0 2 2 3 3 4 4 ③に同じご記入後は担当課へご提出ください受付課名店担当課確認事項新規及び変更時のチェック項目 □　印は代表者印か □　①名称と代表者印は一致しているか □　①名称と③振込名義は一致しているか □　預金種別に○があるか □　必要な委任状は添付されているか担当課受付日平成　年　月　日変更の場合記入すること旧債権者番号(必須) □ 法人名 □ 支店名 □ 代表者名 □ 住所等 □ Tel　Ｆａｘ □ 口座情報（備考））担当課受付後，記入のうえ経営企画課へ経営企画課使用欄処理日処理区分支払方法年 □ 登録 □ 口座振替 □ 納付書月 □ 業者日 □ 変更 □ 官公署 □ 委任する相 □ その他手方種別（赤・青文字記入変更の場合 □ 法人名 □ 印鑑 □ 支店名 □ 代表者名 □ 住所等 □ 通常払口座 □ 前払口座番号入力照合呉市上下水道局用委　任　状平成　年　月　日　呉市上下水道局事業管理者　様代　表　者　印（委任者）　住所商号・屋号代表者氏名（必須・債権者登録申請書に一致）私は，次の者を代理人と定め呉市との下記事項に関する権限を委任します。代理人の確認印（代理人）　住所商号・屋号代表者氏名（任意・スタンプ印は不可）記委任する事項該当に ○ ↑ 見積及び入札契約の締結復代理人選任代金の請求代金の受領その他契約に関する一切その他委任する事項に関することで特記すべき事項がある場合は，ここに記入してください。委任する期間平成　年　月　日　～　平成　年　月　日 ※　必要事項が明記されていれば，任意の様式を使用して差し支えありません。（上下水道局専用）