※ＦＡＸ送信の場合、記入面を送信くださいますようお願いいたします。新規登録者用受付№ № プレミアム付「ふちゅうニコニコ商品券」取扱登録店申請書兼誓約書プレミアム付「ふちゅうニコニコ商品券」取扱い登録店募集要項に基づき以下のとおり申請いたします。むさし府中商工会議所御中平成 27 年月日 ①府中市内商店会加盟の確認 ※加盟されている方は商店会長へお申込下さい 1.加盟している ⇒ 所属商店会名( ) 2.加盟していない ②商号（店舗名） ③法人名市民向けＰＲチラシに掲載される名称です ④代表者名 ⑤役職 ⑥店舗所在地 ⑦ＴＥＬ ⑧ＦＡＸ ⑨担当者名 ⑩役 ⑪業職いずれかに○をつけてください販売（小売・卸売）・飲食・サービス・その他（種 ⑫主な取扱い商品）〔目玉商品：〕 ⑬店舗面積の確認(いずれかに○をつけてください) １店舗の店舗面積は 500 ㎡を 1. 超えない 2. 超える（㎡） ⑭商品券取扱店舗数の確認(いずれかに○をつけてください) 1. １店舗のみ 2. ２店舗以上 ※ 複数の店舗を有する場合は申請書をコピーの上、店舗毎にお申込みください ⑮換金方法 (いずれかに○をつけてください) 1.金融機関の窓口(口座入金を希望) 2.商工会議所の窓口(口座振込を希望) 銀行・信用金庫信用組合・農協 ⑯振込指定口座口座種別普通・当座支店・本店口座№ フリガナ名義むさし府中商工会議所御中当事業所は上記取扱事業所として申請にあたり、上記記載内容及び下記について、相違ないことを誓約いたします。取扱い事業所募集要項を厳守して履行すること。反社会的勢力でないこと。万一不正行為等を行った場合は、一切の「ふちゅうニコニコ商品券」の換金の中止、プレミアム相当額の返還請求ならびに、商工会議所で審議し決定した処置について、一切の異議は申しません。代表者名：事業所名：会議所使用欄(この欄は記入しないでください) № Ａ:会議所会員Ｂ：商店会員Ｃ：大型店印受付月日Ｄ：その他 ※ＦＡＸ送信の場合、記入面を送信くださいますようお願いいたします。平成 26 年度「スマイル商品券」に登録していた方用受付№ № プレミアム付「ふちゅうニコニコ商品券」取扱登録店申請書兼誓約書プレミアム付「ふちゅうニコニコ商品券」取扱い登録店募集要項に基づき以下のとおり申請いたします。むさし府中商工会議所御中平成 27 年月日登録カードの有無 1. 登録カードを持っている 2. 持っていない（再発行希望）府中市内商店会加盟の確認 ※加盟されている方は商店会長へお申込下さい 1.加盟している ⇒ 所属商店会名( ) 2.加盟していない商号（店舗名）法人名市民向けＰＲチラシに掲載される名称です（「スマイル商品券」時に登録した、裏面の新規登録用紙④∼⑯の項目に変更がある場合はご記入ください）変更事項等むさし府中商工会議所御中当事業所は上記取扱事業所として申請にあたり、上記記載内容及び下記について、相違ないことを誓約いたします。取扱い事業所募集要項を厳守して履行すること。反社会的勢力でないこと。万一不正行為等を行った場合は、一切の「ふちゅうニコニコ商品券」の換金の中止、プレミアム相当額の返還請求ならびに、商工会議所で審議し決定した処置について、一切の異議は申しません。代表者名：事業所名：今回、継続登録をしない方印用平成 26 年度「スマイル商品券」に登録していた方 1.「ふちゅうニコニコ商品券」への継続登録をしない商号（店舗名）法人名会議所使用欄(この欄は記入しないでください) № Ａ:会議所会員Ｂ：商店会員Ｃ：大型店受付月日Ｄ：その他