■ 日本看護倫理学会第7回年次大会 教育講演1 ターミナルケアにおける倫理上のジレンマと どう向き合うか How can the dilemma of ethics in terminal care be faced? 向井未年子 ◉愛知県がんセンター中央病院 がん看護専門看護師 倫理とは、「人々の間に成り立つことわり 人と人 のかかわりあう中での守るべき道理」であり、絶対不 変の法則ではなく、人と人、人と社会との価値観、習 慣、生きていくうえでの合意事項である。倫理には、 その人個人が何を大切にしているのか、価値観が大き く影響する。価値観を形成しているものとして、家庭 環境や、親や先生からどのように教えられてきたかと いう「生育環境」、親孝行や礼、人間関係の和を重ん じる「文化」、伝統・しきたり慣習・世間体・法律と いった「社会規範」や「職業」などがある。 ここで、私が関わっていた患者の言葉を紹介する。 彼女は 30 歳代の看護師で、がんを患い闘病していた。 これ以上は抗がん剤治療ができないと主治医から宣告 された彼女は、自分の働いている病院の医師にそのこ とを相談し、その医師に標準治療ではない抗がん剤投 与をしてもらうことを選択した。「自分が看護師とし て仕事をしているときは『こんな状況の患者に抗がん 剤を投与するなんて、A先生の方針は理解できない。 A 先生に治療をされる患者はかわいそう』と思ってい た。でも自分が患者になったら、『両親が悲しむから、 まだ死ねない。両親のために少しでも永く生きていた い』って思う。だから A先生に抗がん剤治療をしても らうことにした。」と涙を流して話した。このとき、 私は彼女の言葉を聞いて、人の価値観は状況や立場に よって変わるものなのだ…ということにあらためて気 づかされた。「こんな状況で抗がん剤をするのは患者 のためにならない」という看護師としての価値観と、 自分が患者の立場となったときの「可能性が少しでも あるのならそれに賭けてみたい、生きていたい」とい う患者としての想いや価値観は異なる。私たちが看護 師としての価値観、医療者としての価値観を患者に押 し付けることは、偽善ではないだろうか。その人がど うしたいのか、どう生きたいのか、本人の価値観を知 110 日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015 り、その人らしく生きるために、それを尊重して関 わっていくことが大切である。 では、本人が望めば、すべて本人の希望通りにすれ ば良いのか。もし患者が安楽死を望んだとしても、そ れは日本の法律ではまだ認められていない。また、患 者に不利益になることが明らかにわかっているような ときには、患者の希望を叶えることはできない。医療 者が倫理を検討するうえで、判断のよりどころとする ４原則として、自律尊重の原則、善行の原則、無害の 原則、公正･正義の原則がある。またサラ・フライ は、看護実践の中で重要な原則として、善行と無害／ 正義／自律／誠実／忠誠の原則と述べている。 私たちは、これらの原則に沿って判断し、患者の最 善を検討していく必要がある。しかし、臨床で看護を していると、同じくらい望ましい、または同じくらい 望ましくない、といった対立する選択の間で、どちら かを選択しなければならない状況が多々ある。これ を、倫理的ジレンマ（葛藤）という。臨床現場には、 倫理的問題・倫理的ジレンマ（葛藤）が日常的に存在 している。 このような倫理的問題・ジレンマ（葛藤）を検討し、 解決するためには、いくつかのツールがある。代表的 なものでは、臨床倫理検討シートとして「Jonsen の 臨床倫理の４分割表」がある。これは、ワシントン州 立大学での倫理セミナーで用いられていたワークシー トを参考に Jonsenが作成したもので、ワークシート に記入することによって具体的に症例の問題が広い視 野から眺められ、また必要な情報に気づくことができ る。多職種間でのカンファレンスなどでも討論の枠組 みを作る準備として有用であると言われている。それ ぞれの項目で不足している情報をあげ、必要な情報の 収集につなげる。つまり、４分割表のシートを活用し て情報を整理し、不足している情報を収集し、それら をもとにアセスメントして、問題を明確化し、明らか となった問題に対して、何が対立しているのか、何を 優先するべきかをチームで話し合い、患者にとっての 最善を検討する手法である。自分の考えを他者に納得 してもらえるよう論理的に伝え、チームで検討してい くこと、その際には自分の価値観を押し付けず、他者 の価値観を認める、患者の価値観を一番に優先するこ とが重要である。いろいろな価値観があり、これが正 解というものはないことが多いが、多職種で意見を出 しあい患者にとっての最善を考えるプロセス、そして チームとしての方向性を統一することが大切である。 ターミナルケアにおける倫理的問題・ジレンマと向 き合うために私たち看護師が行うべきことは、まず倫 理的な感性を高めることである。そこに倫理的問題や ジレンマがあることに気づかなければ、それは日々の ケアの中に埋もれ業務の中に流れて行ってしまう。看 護実践の中に生じている様々な倫理的問題の存在に気 づき、倫理的視点で考え判断することが大切である。 日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015 111
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