平成27年4月1日改訂＊ｵﾌﾟｼｮﾝ単独申込書＊ *　月～金13時～15時（注1～3の指定の場合を除く）申込日　平成　年　月　日 *検査容器等必要な場合は、予約日を申し込み日から2週間後を目安にご記入ください。企業・個人受診者ＩＤふりがな男・女大正生年月日氏名昭和平成年　月　日歳ふりがな住所〒携帯電話番号電話番号（日中につながる電話番号）受診希望日第一希望第二希望第三希望月　日（　）月　日（　）月　日（　）実施予定日平成　年　月　日（　）受付時間午前　時　分備考病院記入欄 ※ご希望の項目に○をお付けください。一人一枚記入でお願いします。項目男性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・PSA) 価格 7,560円女性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・CA125) 7,560円記入欄 1 腫瘍マーカー 2 注3 3 4 脳検査 5 心臓機能検査ョオプシン検査 22 血管・動脈硬化検査大腸検査 21 10 注5 ﾒﾀﾎﾞ検査頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ+頸動脈超音波 24,170円注5 心エコー 10,280円 3,240円ペプシノーゲン検査+ピロリ菌検査 5,400円胃Ｘ線 10,280円 27 胃カメラ 15,430円 15 診察+子宮頸部細胞診 3,240円 16 診察+子宮体部細胞診 4,320円 860円 17 診察+ＨＰＶ検査 8,750円 24,690円 12 マンモグラフィ 5,400円 13 乳腺超音波検査 5,400円乳腺超音波検査＋マンモグラフィ 9,770円婦人科検査 18 内臓脂肪ＣＴ 4,320円血中アディポネクチン濃度検査 3,240円インシュリン抵抗性（ＨＯＭＡ-Ｒ） 3,240円骨密度 28 骨密度 2,160円 5,400円アレルギー検査 29 アレルギー検査（ＴＡＰ-18） 9,720円口腔がん検診 30 口腔内チェック睡眠時無呼吸検査 31 簡易型検査 19 6 7 甲状腺超音波 10,800円甲状腺超音波+ＦＴ3+ＦＴ4+TSH 乳がん検査 14 520円 6,170円 8 胸部ＣＴ 10,800円 9 胸部ＣＴ＋喀痰細胞診+腫瘍マーカー（CEA・CYFRA） 19,330円オプションのみご利用の方は注1　：　- 注1・2・3を除き、月曜日～金曜日注2　：　- （祝日は除く）13時～15時の注3　：　午前ご案内となります。注4　：　注5　：　食事制限あり病院記入欄ピロリ菌検査 26 5,140円便潜血 24 25 20,570円頸動脈超音波+ＡＢＩペプシノーゲン検査大腸内視鏡 20 肺がん検査胃・十二指腸検査注5 頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ 23 価格 3,240円 11 注5 甲状腺検査 1,540円ＰＳＡ（前立腺腫瘍マーカー）項目記入欄金額円予約 / ・お申し込み・お問い合わせは、大垣徳洲会病院　健診センター TEL 0584-77-6110 （代） TEL 0584-84-2015 （直）受付時間　13時～16時30分 FAX 0584-77-6159 （直）＊土曜午後・日曜・祝日は不在です