大垣徳洲会病院 健診センター行 ＦＡＸ 0584-77-6159 平成28年4月1日改訂 人間ドック申込書 企業・個人 申込日 平成 年 月 日 受診者ＩＤ ふりがな 生年月日 氏名 大正 昭和 平成 男 ・ 女 年 月 日 歳 ふりがな 住所 〒 携帯電話番号 電話番号 （日中につながる電話番号） 受診希望日 第一希望 第二希望 第三希望 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） *受診希望日は、申込日から3週間以降の日でお願いします。ご希望にそえない場合もございますので予めご承知おきください。 病院記入欄 実施予定日 平成 年 月 日（ ） 受付時間 午前 時 分 ※ご希望の項目に○をお付けください。一人一枚記入でお願いします。 バリウム 30,240円 基本ドックAコース 胃カメラ 35,640円 基本ドックBコース 35,750円 41,150円 レディースドックコース 41,970円 47,370円 乳腺エコーまたはマンモグラフィ メンズドックコース 34,710円 40,110円 ドック 脳ドック 腫瘍 マーカー 1 男性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・PSA) 7,560円 2 女性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・CA125) 7,560円 注3 3 注6 脳検査 4 注6 5 心臓機能検査 ョ オ プ シ ン 検 査 血管・動脈 硬化検査 大腸 検査 22 注6 21 注1 10 注5 11 18 ﾒﾀﾎﾞ検査 甲状腺 検査 19 注5 20 注2 6 7 肺がん検査 30,860円 脳ドック（月～金曜日午後14：00～） 1,540円 ＰＳＡ（前立腺腫瘍マーカー） 頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ 20,570円 頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ+頸動脈超音波 24,170円 心エコー 10,280円 5,140円 頸動脈超音波+ＡＢＩ 860円 便潜血 24,690円 大腸内視鏡 内臓脂肪ＣＴ 4,320円 血中アディポネクチン濃度検査 3,240円 インシュリン抵抗性（ＨＯＭＡ-Ｒ） 3,240円 5,400円 甲状腺超音波 10,800円 甲状腺超音波+ＦＴ3+ＦＴ4+TSH 23 ペプシノーゲン検査 3,240円 24 ピロリ菌検査 3,240円 ペプシノーゲン検査+ピロリ菌検査 5,400円 胃・十二 指腸検査 25 注1・5 26 注1・5 27 注４ 15 婦人科検 注４ 査 16 17 注４ 12 乳がん検 注４ 査 13 注４ 14 注４ 骨密度 28 胃Ｘ線 10,280円 胃カメラ 15,430円 診察+経腟超音波+子宮頸部細胞診 4,320円 診察+経腟超音波+子宮体部細胞診 5,400円 診察+経腟超音波+ＨＰＶ検査 9,830円 マンモグラフィ 5,400円 乳腺超音波検査 5,400円 乳腺超音波検査＋マンモグラフィ 9,770円 骨密度 2,160円 9,720円 アレルギー 検査 29 アレルギー検査（ＴＡＰ-18） 口腔がん 検診 30 口腔内チェック 睡眠時 無呼吸検査 31 簡易型検査 520円 6,170円 8 胸部ＣＴ 10,800円 9 胸部ＣＴ＋喀痰細胞診+腫瘍マーカー（CEA・CYFRA） 19,330円 1.ドックの検査内容を十分ご理解の上、お申し込みください。 お申し込み・お問い合わせは、大垣徳洲会病院 健診センター 注1 ： ドックに含まれます 注4 ： レディースドックの内容を確認下さい 注2 ： 基本ドックB、レディースドックには含まれます 注5 ： 食事制限あり 注3 ： メンズドックに含まれます 注6 ： 脳ドックの内容を確認下さい 病院記入欄 金額 円 予約 / ・ 初確 回認 TEL 0584-77-6110 （代） TEL 0584-84-2015 （直） 予約受付時間 13時～16時30分 FAX 0584-77-6159 （直） ＊土曜午後・日曜・祝日は不在です
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