入院時駐車場利用申請書 患者氏名 （患者ＩＤ ） 別紙規約および下記事項に同意のうえ、次回入院時において駐車場の使用を申請します。 入院（入庫）年月日 平成 年 月 日 申請する車両 車種名 色 ナンバー ①外泊以外の出庫は出来ませんのであらかじめ御了承ください。 やむをえず出庫される場合は別途１回につき100円を頂戴いたします。 ②御入院される患者さん用の駐車場申請です。御家族、お見舞いの方は利用できません。 ③駐車料金は1日につき5００円（税込み）です。申請車以外は通常料金となります。 ④入院日、退院日、外泊初日、外泊帰院日は1日料金が加算されます。 ⑤その他は別紙『入院時駐車場利用規約』に準じます。 ⑥御利用につきましては規約を十分お読みください。 ⑦駐車券は再発行できません。再発行時は別途料金が加算されます。 ⑧外泊時に出庫する（した）場合は必ず病棟事務員または入院受付までお申し出下さい。 平成 年 月 日 本 人 （又は代理人） 住 所 氏 名 印 千葉県済生会習志野病院長 様 病院記入欄 入院期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日 看護部 外泊日数 日（外泊日及び外泊帰院日も料金算定のこと） 駐車場使用日数 日（入院日及び退院日も料金算定のこと） 入院係 請求代金 円 ※入院時、退院時ともこの用紙をコピーし守衛室へ提出のこと ※夜間入院→休日退院の場合は看護部欄に押印し守衛室へ。 会計係
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