平成28年4月1日改訂 ＊ｵﾌﾟｼｮﾝ単独申込書＊ * 月～金13時～15時（注1～3の指定の場合を除く） 申込日 平成 年 月 日 *検査容器等必要な場合は、予約日を 申し込み日から2週間後を目安にご記入ください。 企業・個人 受診者ＩＤ ふりがな 大正 昭和 平成 生年月日 氏名 男 ・ 女 年 月 日 歳 ふりがな 住所 〒 携帯電話番号 電話番号 （日中につながる電話番号） 受診希望日 第一希望 第二希望 第三希望 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 実施予定日 平成 年 月 日（ ） 受付時間 午前 時 分 備考 病院記入欄 ※ご希望の項目に○をお付けください。一人一枚記入でお願いします。 1 男性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・PSA) 項目 価格 7,560円 2 女性腫瘍マーカー（CEA・CYFRA・CA19-9・AFP・CA125) 7,560円 記入欄 腫瘍 マーカー 注3 脳検査 ョ オ プ シ ン 検 査 血管・動脈 硬化検査 大腸 検査 甲状腺 検査 ピロリ菌検査 3,240円 ペプシノーゲン検査+ピロリ菌検査 5,400円 4 頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ 20,570円 頭部ＭＲＩ+頭頚部ＭＲＡ+頸動脈超音波 24,170円 心エコー 10,280円 15 22 21 10 注5 11 19 注5 20 6 5,140円 頸動脈超音波+ＡＢＩ 便潜血 大腸内視鏡 項目 婦人科検査 16 胃Ｘ線 10,280円 胃カメラ 15,430円 診察+経腟超音波+子宮頸部細胞診 4,320円 診察+経腟超音波+子宮体部細胞診 5,400円 860円 17 診察+経腟超音波+ＨＰＶ検査 9,830円 24,690円 12 マンモグラフィ 5,400円 13 乳腺超音波検査 5,400円 乳腺超音波検査＋マンモグラフィ 9,770円 内臓脂肪ＣＴ 4,320円 血中アディポネクチン濃度検査 3,240円 インシュリン抵抗性（ＨＯＭＡ-Ｒ） 3,240円 骨密度 28 骨密度 2,160円 5,400円 アレルギー 検査 29 アレルギー検査（ＴＡＰ-18） 9,720円 口腔がん 検診 30 口腔内チェック 睡眠時 無呼吸検査 31 簡易型検査 甲状腺超音波 10,800円 甲状腺超音波+ＦＴ3+ＦＴ4+TSH 乳がん検査 14 520円 6,170円 8 胸部ＣＴ 10,800円 9 胸部ＣＴ＋喀痰細胞診+腫瘍マーカー（CEA・CYFRA） 19,330円 オプションのみご利用の方は 注1 ： - 注1・2・3を除き、月曜日～金曜日 注2 ： - （祝日は除く）13時～15時の 注3 ： 午前 ご案内となります。 注4 ： 注5 ： 食事制限あり 病院記入欄 24 25 注5 26 注5 27 7 肺がん検査 胃・十二 指腸検査 ＰＳＡ（前立腺腫瘍マーカー） 18 ﾒﾀﾎﾞ検査 価格 3,240円 3 5 心臓機能検査 1,540円 23 ペプシノーゲン検査 記入欄 金額 円 予約 / ・ お申し込み・お問い合わせは、 大垣徳洲会病院 健診センター TEL 0584-77-6110 （代） TEL 0584-84-2015 （直） 受付時間 13時～16時30分 FAX 0584-77-6159 （直） ＊土曜午後・日曜・祝日は不在です
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