別紙
ハードウェアトークン追加・再交付申込書
株式会社 十八銀行 御中
平成
↓代表口座にお届けのおところ、お名前をご記入ください。
年
月
日
おところ
お届け印
お名前
フリガナ
口座開設店名
代表口座の
お届け印をご捺印ください。
科目
普通預金
代表口座
支店
当座預金
←代表口座をご記入ください。
科目は○でお囲みください。
〈18〉ビジネスＷＥＢにて使用するハードウェアトークンの追加・再交付を依頼いたしたい。
区分
理由
個数
個
□追加交付
□再交付
□破損
□紛失
□その他(
個
)
※「区分」欄にチェックをお願いします。
※「再交付」の場合は「理由」欄にチェックをお願いします。
「その他」をチェックされた場合は理由の
ご記入をお願いします。
合わせて、
「ハードウェアトークン失効手続き依頼書」のご提出が必要となります。
銀行使用欄
※本「申込書」の原本は、取りまとめ店で保管し、
写しを電算受託センターへ送付する。
保存年限：利用契約解約後 10 年
検印
印鑑照合
係印
(受託)46208(201501)