効果を最大限に！看護記録研修の企画と運営のポイント書き手の認知に偏らない，読み手に伝わる記録を理解するプログラム新人看護師を対象とした「正しく」「早く」「見える」を目指した記録研修看護管理室市立奈良病院新人看護師教育新人看護師教育の全体像当院の現任教育体制は，新卒から５年目までを対象としたステップ形式とし，継続的なキャリアアップができるプログラムとしている（図１）。卒後１年目のステップⅠでは，４月当初にオリエンテーションと技術研修を１週間集中して行い，その後，１年目の到達目標に準じて月１回集合研修を実施している。記録研修は，新人看護師の到達目標が「指導期（４∼９月）」から「見守り期（10 ∼11月）」に移行する時期の９月ごろに企画している。この時期に設定した意図は，夜勤業務や入院患者の受け入れ，重症患者の受け持ちを経験する時教育担当看護師／乳がん看護認定看護師谷口章子 1989年看護師免許取得。2001年ケアマネジャー取得。2010年乳がん看護認定看護師取得。2014年４月より現職。看護学修士。病院概要（2015年１月現在）当院は，大仏殿や正倉院で名高い奈良公園の近隣に位置する公設民営の病院であり，奈良県の急性期診療の中核的役割を担っている。奈良市が開設し，公益社団法人地域医療振興協会が実際の運営管理を行っている。病院機能：奈良県のへき地医療拠点病院，地域がん診療連携病院，災害拠点病院，エイズ拠点病院診療科数：25科病床数：350床（うちICU・CCU８床）看護部理念：「患者さんの人権を尊重し，信頼される看護」「安全と安心，納得の得られる看護」「地域の人々の期待に応えられる看護」「専門職として看護の本質を追求し，自己の成長に努める」看護師数：260人（非常勤は除く）看護体制：７対１入院基本料（ICU・CCUは２対１），２交代勤務体制，パートナーシップナーシング「使命感と情熱と」をモットーに，地域の患者の笑顔と幸せのために日々の看護を実践している。期であり，自己の判断により看護を実践し，医であり，過去３年間の新卒看護師における社会療情報をタイムリーに共有する必要性を認識す人経験者の割合は，2012年度６％，2013年度るからである。 12％，2014年度22％と，年々増加している。こ新人看護師の多様な背景（図２）のことから，近年の看護師養成課程における志当院は，2014年４月に36人の新人看護師を願者の多様化は，当院の新人の背景にも表れて迎えた。これは，当院常勤看護師の15％に当たいると言える。り，その質は，当院の看護の質に直結すると言看護師志願者の背景が多様化するということえる。36人の新人看護師の看護師取得背景をは，専門職である看護の核が多様化するという看護師養成機関別で見ると，４年制大学７校でことである。看護の核とは，「看護が好き！」と 17人（47％），専門学校13校で18人（50％），いう専門職業としての自己の看護観と言えるも３年制短期大学１校で１人（３％）であった。のであり，この核の教育は，知識や技術の科学また，社会人経験後に看護師養成機関に進学的根拠の教育と異なり，ナラティブやリフレクした者は８人（22％），他学部の４年生大学卒業ションといった手法が用いられている。後に看護師養成機関に進学した者は９人（25％）新人看護師は，国家試験に合格したところで看護きろくと看護過程 vol.25 no.1 37 図１当院の経年別教育体系図リーダーとしてチーム医療へ主体的に参画看護実践者としての役割能力管理領域 ●看護師養成機関の背景専門学校専門領域対象に応じた看護実践能力基本的知識・技術態度の習得図２ 2014年度の当院看護師の看護師養成機関背景 50％ステップ修了ステ高卒後看護師養成機関進学者ステップⅢ ステステップⅡ 大学他学部卒業後看護師養成機関進学者 53％短期大学３％ 47％ ●看護師養成機関進学までの背景ステップⅣ・Ⅴ ステップⅠ ステ社会人経験後看護師養成機関進学者 25％ 22％あり，新しい看護の知識を身に付けたところでしまう記録があるため，患者の様子や看護実践ある。しかし，これからはその知識を試験のたの事実が見えにくい傾向がある。このような看めではなく，実践知に変化させていく必要があ護実践が見えにくい記録になる看護師の意識とる。このような教育は，結果が未知であるためして，次の２つが考えられる。困難を要するが，臨床でしか教育できないもの ①タイムリーに情報共有するツールであるという意識が低い。であり，成長した時の喜びは大きい。そのため，当院では集合研修の企画に当たり，新人看護師自身が看護の核を磨く動機づけがで ②共通認識するための適切な言葉や表現方法に対する意識が低い。きるような看護を語り合うことができるプログ看護記録研修に対する企画側の思いラムを大切にしている。これらの当院の課題を踏まえて，次に挙げる看護記録研修における当院の背景看護記録の現状３つの企画側の思いから，新人看護師への看護記録研修を企画した。 ①インフォームドコンセントや個人情報保護の看護記録は，日本看護協会の『看護業務基準』視点を踏まえ，医療チームが共有できる看護に「看護実践の一連の過程は記録される」と示記録を記載してほしい。１）され，看護者の責務として定められている。当 ②患者の治療経過，患者の変化，看護実践の一院の看護記録記載基準は，その業務基準に則り，連の過程が読み手に見えるように伝わり，書基礎情報，問題リスト，看護計画，経過記録，き手の認知に偏らない看護記録を記載してほ看護サマリーに大別している。また，院内で使しい。用できる略語を定め，基礎情報はNANDA-Ｉ分類法Ⅱの13領域を参考に分類している。 38 大学看護学科 ③記録に時間をとられることがない職場になってほしい。しかしながら，当院の看護記録記載基準のまた，研修の目的は，「看護記録は，患者を「看護問題の立案」には，入院時の初期計画は，擁護し医療者を守るものであることを理解し，医療問題でよいと記している。そのため，当院適切な記録の表現を習得する」とした。の看護記録の現状は，「医療問題」に対する看看護記録とは，記録する看護師の一連の看護護計画を立案しており，実施した看護の思考と実践を書き記すものであるため，言葉や表現方行為が表現されにくい傾向にある。さらに，「観法に看護師自身の「看護の核」が表れる。そこ察した事象」と「自分自身の認知」を混同してで，看護記録研修には，できる限り事例を用い看護きろくと看護過程 vol.25 no.1 資料１研修企画フォーマットステップⅠ研修プログラム『正しく・見える・早い看護記録を書こう！』（2014年８月５日） ●思い ●与件インフォームドコンセントや個人情報保護の視点を踏まえ，倫理的配慮があり，医療チームで共有できる情報となる専門職の看護記録を記載してほしい。患者の治療経過，患者の変化，看護実践の一連の過程が読み手に見えるように伝わり，書き手の認知に偏らない記録を記載してほしい。記録に時間をとられることがない職場になってほしい。 ●当院の現状１．業務委員が作成した当院の「看護記録記載基準」がある。２．実際の記録は，実施した処置などを継時的に書いているが，看護師の判断の記述が少ない傾向にある。これは，問題点が病状からの事象や症状になっているため，問題解決プロセスとして記録されないためである。３．看護上の問題について，認知をしていても，言葉で表現できない傾向にある。４．観察した事柄や患者の精神面について，客観的に記述されず，記録者の認知した内容が記述されることがある。「Ｏ」と「Ａ」が混同する。５．記録を勤務終了時にまとめて記述する傾向がある。また，卒後１年目の記録について，就業終了後に先輩が指導をしている現状がある。 120時間の勤務時間内集合研修９月実施（入職６カ月）１年目看護師36人（７割が25歳以下）４年生大学47％，専門学校50％，短期大学３％社会人経験者22％ ●事業の必要性・背景新人看護師は，「指導期」から「見守り期」へ移行する。この時期からは，夜勤，予定入院患者の受け入れ，重症患者の受け持ちを行うようになるため，効率的な時間配分が必要になってくる。医療チーム内で情報共有のためにも，自身の実践した看護が見える記録を，正しく・早く記載する必要がある。 ●目的 ●ポテンシャル ●ポテンシャ【研修生】実習記録を通して，記録の指導を受けている。自己流が確立されておらず，新しい情報が入りやすい。【教材】電子カルテパソコンプロジェクタ企業のｅ-learning 看護記録について，患者を擁護し医療者を守るものであることを理解し，適切な記録の表現を習得する。 ●目標１．患者を擁護し医療者を守るための看護記録の重要性を理解できる。２．看護記録の役割と原則を理解できる。３．患者の状況や実施した看護が分かる記録の例に倣う。 ●方法講義：記録の役割（情報の共有，看護実践の証明），記録の原則（既定の略語，記載の基準，客観的な事実，適切な表現），目指す記録（正確に伝わる記録，看護が見える記録）について演習：看護目標を立て，目標に沿ったSOAP記録を個々で記載（資料５）。記録の表現を修正（クイズ形式）（資料６）て具体的に記録することを通して自己の思考の標」を抽出している。傾向をリフレクションできることも，副次的効また，このフォーマットを使用することで，果として意図した。研修担当者は，当院の現状と研修の必要性に対研修企画の思考過程する共通理解を深めることができる。このこと当院では，「研修に対する思い」を，研修目的は，集合研修のみではなく，各部署でのOJTでと研修目標に反映させるために，独自のフォーの継続した支援にもつながると考えている。マットを使用している（資料１）。このフォーマットでは，研修に対する思い，当院の現状，研修に与えられた要件を整理することで，「研修の必要性・背景」を明確にしている。この「事業の必要性・背景」を明確にすることで，研修生の達成をどこに設定するかの「目的」と「目急性期看護の視点で貫く６月創刊現場の実践事例と看護師の役割トラブル時も冷静に対処できる！会員制隔月刊スマホ・PCから日総研脳看護で検索！看護きろくと看護過程 vol.25 no.1 39